患者，男性，45岁，主诉：高处跌伤致短暂意识不清伴右外耳道出血8小时。既往史、家族史无特殊。个人史：平时嗜酒，患者入院前，晚上7时晚餐并饮酒。查体：体温36℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg，急性面容，意识不清，躁动，查体不合作。GCS评分7分，双瞳孔等大等圆，对光反射消失，双侧鼻腔、右外耳道活动性出血，颈软，无抵抗，病理征未引出。肩部青紫，肿胀明显，扪及异常活动。辅助检查：头颅CT：右侧颞顶部硬膜外血肿；颅内积气；左侧额颞叶脑挫裂伤并脑内小血肿。诊断：
1.重型闭合性颅脑损伤 ①右侧颞顶部硬膜外血肿；②双侧额颞叶脑挫裂伤；③外伤性蛛网膜下腔出血；④颅底骨折并脑脊液漏。
2.右侧锁骨骨折。
3.右侧肋骨多发骨折。
4.吸入性肺炎。
急诊行右额颞顶去骨瓣减压+血肿清除术。
患者推入手术室意识谵妄，HR次/分，BP/75mmHg，SpO%，入室后建立静脉通道，动脉穿刺后行直接动脉压监测，随后快速诱导，舒芬太尼30μg+异丙酚mg+顺苯磺酸阿曲库铵12mg，面罩给6L/min纯氧辅助呼吸，静脉给药1分钟后，患者口鼻突然喷涌出大量咖啡色胃内容物，含肉渣、菜叶等，SpO2急剧下降到45%，立即呼叫上级医生到场指导抢救，紧急予头低脚高位吸除胃内容物，此时面罩通气困难，快速可视喉镜下气管插管，插管后纤支镜引导从气管导管内吸出部分肉渣、菜叶等，通气阻力明显增加，气道峰压40cmH2O，机械正压通气，PEEP5~10cmH2O，保持气道通畅，经对症处理后SpO2逐渐上升至72%，行血气分析，结果示：pH7.07，PCOmmHg，POmmHg。请呼吸科会诊行纤支镜下肺泡灌洗约20分钟，抽吸出较多胃内容物，SpO2波动于75%~80%，灌洗完毕后SpO2波动于90%~96%。术中加强监测生命体征，间断血气分析，补液、输血并泵注去甲肾上腺素维持血压稳定，术中左下肺听诊未闻及呼吸音，余肺部呼吸音粗，术毕充分吸引气道后胀肺。为便于术后气道管理，术毕行气管切开，术后带管入神经外科lCU。术后继续呼吸机辅助通气，亚低温治疗等综合措施控制颅内压，经镇静、镇痛、抗炎、继续间断纤支镜下肺泡灌洗、神经营养、改善微循环、止血、脱水、输血及人血白蛋白、营养支持、维持水、电解质平衡、气道雾化等对症处理，患者于术后第十天逐渐苏醒，意识恢复，转出神经外科lCU继续治疗。术后18天胸部X线片：双肺渗出病灶，考虑创伤性湿肺合并感染，较前片吸收。术后20天拔除气管套管，并逐步封堵气管切开创面。术后病情稳定后转康复科进一步综合康复治疗。
饱胃病人如何全麻诱导？
（1）清醒气管内插管，可用1%~2%丁卡因或2%~4%利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，一旦气管插管成功，即将气管导管的套囊充气，此法较为有效。
（2）处平卧位的病人，在诱导时可把环状软骨向后施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸。
（3）采用头高足低进行诱导，当足较平卧位低于40°时，咽的位置较食管贲门交接处高19cm。一般认为，即使在胃膨胀情况下，胃内压的增高也不超过18cmH2O，因此可以防止反流。但在此体位下一旦发生胃内容物反流，则发生误吸是难以幸免。特别是心血管功能差的病人，不宜采用此体位。另一体位，是轻度头低足高位。虽然由于胃内压增高而易致反流，但头低位使反流的胃内容物大部滞留于咽部，迅速予以吸引则可避免误吸入气管，故临床上大多采用此体位。
（4）恰当选用诱导药物，如应用氧-氟烷诱导，让病人保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深度足以插管，则发生呕吐和反流的机会较少。另外如异丙酚-罗库溴铵快速诱导插管，迅速抑制呕吐中枢，对膈肌和腹肌产生麻痹作用，故在短暂时间内不至于发生呕吐，但要求具有很熟练的插管技巧。无论采用何种方法进行麻醉诱导，都应准备好有效的吸引器具。
参考：
《临床麻醉学病例解析》王英伟李天佐主编
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