出血性脑血管病(hemorhagiccerebrovasculardisase,HCVD)是指能引起蛛网膜下腔出血或脑实质出血的脑血管病,包括动脉瘤动静脉畸形、海绵状血管瘤颈内动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘等。
出血性脑血管病虽然在发病率上低于缺血性脑血管病,但预后差,致残率和死亡率较高。近年来,针对出血性脑血管病的介入治疗发展迅速,随着各种新材料、新技术的出现,治疗范围不断扩大,疗效也在逐渐提高。
一、脑动脉瘤的介入治疗
脑动脉瘤是指颅内动脉管壁上的异常膨出,是引起自发性蛛网膜下腔出血的首位病因(约占75%~80%)。造成脑动脉瘤的病因尚不明确，多数学者认为是在颅内动脉管壁局部先天性缺陷的基础上,合并腔内压力增高引起,高血压、脑动脉硬化与动脉瘤的发生发展有关。另外,感染、外伤等也可以导致动脉瘤的发生。
[流行病学]
颅内动脉瘤世界范围内的患病率约为0.%-9%,多为单发,约0%~30%为多发,可发生于任何年龄,发病高峰在40-60岁,女性稍多。颅内动脉瘤在我国具有患病率高、破裂风险不明破裂后致死率和致残率高等特点。
[好发部位及分类]
颅内动脉瘤好发于Willis环及其主要分支血管,尤其是动脉分叉处或血流动力学改变的部位。其中,80%~90%位于前循环,10%~0%位于后循环。根据动脉瘤形态,可以分为囊性动脉瘤、梭形动脉瘤和夹层动脉瘤。根据载瘤动脉不同可分为前交通动脉瘤颈内动脉后交通动脉瘤、大脑中动脉瘤和基底动脉瘤等。根据动脉瘤大小可分为小型动脉瘤(5mm)、中型动脉瘤(5~10mm)、大型动脉瘤(11~5mm)和巨大动脉瘤(5mm)。
[临床表现]
未破裂动脉瘤可无症状,较大的动脉瘤可压迫邻近的脑组织或脑神经出现相应的局灶症状,如癫痫、偏瘫、失语、动眼神经麻痹、视力视野障碍等。动脉瘤破裂前可有先兆症状,如头枕背部疼痛眩晕、眼外肌麻痹运动感觉障碍等。动脉瘤一旦破裂,可引起蛛网膜下腔出血,表现为突发持续性剧烈头痛、恶心、呕吐、畏光意识障碍.脑膜刺激征偏瘫等,严重者可导致死亡。
[影像学检查]
主要的检查方法包括CT、MRI、CTA、MRADSA等。
[治疗]
主要包括显微手术夹闭和介入治疗。应根据不同病情选择个体化的治疗方案。
介入治疗包括多种方法,其中,颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术是目前首选的介入治疗方式(图10-19、图10-0)。在DSA的监视下,经微导管向动脉瘤腔内送入弹簧圈后解脱留置,通过弹簧圈的机械闭塞及继发的腔内血栓形成,将动脉瘤隔绝于载瘤动脉的血液循环之外,从而达到防止动脉瘤破裂的目的。
在单纯弹簧圈栓塞技术的基础上,根据动脉瘤大小、部位、瘤颈宽度等不同又发展出球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞、弹簧圈联合液体栓塞剂栓塞等技术。近年来应用血流导向装置(如密网支架等)治疗颅内大型宽颈动脉瘤取得了满意的效果，但长期疗效仍需进一步观察。
[并发症]
颅内动脉瘤介入栓塞术常见并发症包括动脉瘤破裂出血、载瘤动脉闭塞、血管痉挛、弹簧圈移位、动脉瘤复发等。
二、脑血管畸形的介入治疗
脑血管畸形是指脑血管的先天性非肿瘤性发育异常.包括动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症和静脉畸形,以动静脉畸形最为常见。
脑动静脉畸形(arteriovenousmalformation,AVM)在病变部位脑动脉和脑静脉之间缺乏毛细血管,致使动脉与静脉直接相通,形成动静脉之间的短路,导致一系列脑血流动力学的紊乱。目前病因尚不明确，可能与胚胎期血管生成的调控机制障碍有关。
[流行病学特点]
AVM是脑血管畸形中最常见的类型,在成人中总体发生率约为18/10万,多见于40岁以下人群，男性发病率高于女性,可发生于脑的任何部位,绝大多数位于小脑幕上。
[临床表现]
常见的临床表现包括颅内出血、癫痫、头痛、局灶性神经功能障碍等。
[影像学检查]
包括CT、MRI、CTA、MRA、DSA等。
[治疗]
包括显微手术切除、介入治疗、放射治疗及联合治疗等。治疗方式的选择应结合病变大小、部位及结构综合考虑,单一治疗方法无法达到理想效果时,常联合应用两种或三种治疗手段。目前介入栓塞治疗可分为手术前栓塞术、放射性治疗前栓塞术、根治性栓塞术和姑息性栓塞术,常用的液体栓塞材料包括ONYX胶(图10-1)和NBCA胶等。
[并发症]
AVM介入栓塞并发症包括脑出血、误栓正常脑供血动脉、栓塞材料易位等。
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