永城市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病暂行管理办法
根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法的通知（试行）》（豫政办〔〕号）、《永城市人民政府关于永城市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（永政办〔〕3号）等文件规定，参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗门诊慢性病相关政策，为妥善解决患有重症慢性疾病的城乡居民门诊医疗费用负担过重问题，进一步做好城乡居民基本医疗保险门诊慢性病的管理服务工作，特制定本办法。
第一条:本办法所指“城乡居民基本医疗保险门诊慢性病”是指需要长期门诊治疗由医疗保险经办机构鉴定通过，且有统筹基金支付费用的疾病或一些特定治疗项目的统称，门诊慢性病基金从城乡居民医保住院统筹基金中支出。
第二条：我市将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗慢性病（或治疗项目）全部纳入调整后门诊慢病管理范围（已纳入重特大门诊保障的10个病种不再重复列入）共21种：
1、恶性肿瘤放化疗
2、器官移植抗排异治疗
3、糖尿病合并重并发症
4、重性精神病
5、脑血管病后遗症
6、冠心病支架植入术后
7、慢性肝炎活动性期或肝硬化失代偿期
8、陈旧性心肌梗塞
9、肾病综合征
10、帕金森综合症
11、干燥综合征
12、心脏瓣膜置换术后
13、股骨头无菌性坏死
14、系统性红斑狼疮
15、强制性脊柱炎
16、慢性阻塞性肺气肿及肺心病
17、Ⅱ期及以上高血压病
18、冠心病（非隐匿期）
19、类风湿关节炎
20、癫痫病
21、结核病。
第三条：参保居民患有慢性疾病符合诊断条件的，可申请城乡居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定，申请者填写《永城市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》，提供近二年内在县（市）二级以上医疗机构的相关病情资料（住院病历复印件、检查报告单、诊断证明、身份证复印件、近期一寸照片两张等）。参保人员通过基层服务平台（社区（村）人力资源社会保障服务站、社区卫生服务机构、乡镇卫生院和经办机构委托的相关单位）将上述申报档案报送城乡居民医保经办机构统一评审，门诊慢性病定于每年3月、9月份为慢性病病种集中申报办理时间；
其中：
1、恶性肿瘤放化疗
2、器官移植抗排异治疗
3、重性精神病
4、急性脑血管病后遗症
5、冠心病支架植入术后
6、心脏瓣膜置换术后
7、结核病
8、癫痫病等
8个病种治疗患者可以在确诊之后随时到医保经办机构申报（需提供患者住院病例复印件等相关手续）。
第四条:市城乡居民医保经办机构组织专家对申请城乡居民基本医疗保险门诊慢性病的患者相关手续进行审核鉴定。符合鉴定标准的（鉴定标准见附件一），发给《城乡居民基本医疗保险门诊慢性病就医卡》（以下简称就医卡）；《就医卡》实行期限管理，原则上有效期为一年，在本人参保年度内有效，下一年继续参保的门诊慢性病病人，可继续享受慢性病种门诊补助。慢性病病人死亡后或其病人累计一年以上没在医疗机构就诊治疗报销记录者，其《就医卡》自行作废。
第五条：不能提供近二年内县（市）二级以上医疗机构的相关病情资料及有关认定手续的，参保人员通过基层服务平台（社区（村）人力资源社会保障服务站、社区卫生服务机构、乡镇卫生院和经办机构委托的相关单位）领取《永城市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》，医院、医院、医院、医院进行相关慢性病疾病检查，符合条件的提供相关病情资料（住院病历复印件、检查报告单、诊断证明、身份证复印件、近期一寸照片两张等），进行鉴定。
第六条：原则上参保人员只能选择一家统筹地区内定点医疗机构及门诊慢性病病种范围内的一种慢性病进行治疗报销待遇。如确系患两种慢性病并存申请鉴定为两个病种，需要提供近两年内在二级以上医疗机构的相关病情资料，由市医保经办机构统一组织专家，本人到指定地点现场鉴定办理。
享受我市门诊慢性病定点医疗机构应认真把握认定病种相关的诊疗项目和用药范围，与认定病种不相关的诊疗项目和用药范围不得列入统筹基金支付范围。
取得门诊慢性病资格的参保人员，住院治疗期间不能同时享受与住院疾病相同病种的门诊慢性病待遇。
第七条长期异地居住的参保人员，应办理异地居住登记手续，按本办法申请居民医保门诊慢性病鉴定，符合条件的，在居住地选择一家医疗保险定点医疗机构就医。门诊费用先由个人垫付，发生的符合规定的门诊医疗费用报送市城乡居民医疗管理机构，按有关规定从医疗保险统筹基金中支付。
第八条：城乡居民医保门诊慢性病的治疗，执行河南省基本医疗保险的药品目录和诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准有关的政策规定，不设起付标准，合理费用报销比例70%。属于统筹基金支付的费用，由市城乡居民医保经办机构与定点医疗机构直接结算；属个人自付的费用，由个人与定点医疗机构结算。门诊慢性病实行限额管理标准：恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗病种大额门诊治疗费用，报销封顶线为元；其余19种慢性病报销封顶线为元，同时鉴定为两个疾病病种年封顶线累加元。
第九条定点医疗机构应当制定门诊慢性病种（或治疗）的临床指南，确定相应的科室及医生为参保人员提供门诊慢性病种（或治疗）医疗服务并报市医保经办机构备案；要为患者建立病历档案，完整记录病情变化及诊治情况，按规定病种进行的检查、治疗；所有原始单据、检查结果报告单、处方等要存入档案，以备核查。各定点医疗机构城乡居民医保办公室将慢性病病种病人所提供的报销单据单独粘贴，每月按规定时间汇总上报市城乡居民医疗经办机构核准拨付资金。
第十条：市城乡居民医疗经办机构采取抽查病历、实地查看、走访病人等方式对定点医疗机构进行监督管理，对服务质量进行考核。门诊慢性病定点医疗机构应严格按基本医疗保险政策规定和医疗服务协议规定，参保居民就诊时一次用药量一般不得超过15天，特殊情况不超过一个月，并不得滥用辅助药物。门诊慢性病定点医疗机构使用与认定病种无关的药品、诊疗项目及超过规定使用量或存在过度治疗情况的，所发生的费用不予报销；并对定点医疗机构予以违规部分金额3-5倍处罚，工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基金损失的，由医保经办机构予以追回，并视情节轻重给予通报批评、限期整改、扣减服务质量保证金、暂停定点服务、暂停和取消医保医师资格、终止医疗服务协议等处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
参保人员弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取门诊慢性病基金的，由医保经办机构予以追回，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十一条：市人力资源和社会保障部门根据基本医疗保险基金运行情况适时调整基本医疗保险门诊慢性病政策。
第十二条：本办法由永城市人力资源和社会保障局负责解释。
第十三条：本办法自年1月1日起施行。
永城市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准
一、恶性肿瘤放化疗
1、经病理性诊断确诊；
2、根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MIR及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。
具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者。
二、器官移植抗排异治疗
肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜异体移植术后需长期抗排异反应治疗者。心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。
三、糖尿病并发症
1、已确诊的糖尿病患者；
2、严重的糖尿病并发症；
（1）心血管：符合门诊重症冠心病标准者，下肢动脉硬化、有供血障碍者；
（2）脑血管：符合门诊重症急性脑血管后遗症者；
（3）肾病：有明显的蛋白尿；
（4）眼：糖尿病视网膜病变（Ⅱ级以上）白内障；
（5）神经：严重的周围神经病变，经肌电图或诱发电位证实者；
3、实验室检查证实有症状，空腹血糖≥7.0≥mmol／L两次／。
已确诊糖尿病病人合并有严重并发症中任何一项者，可鉴定为门诊慢性病。
四、重性精神病
1、联想散漫或破裂性思维贫乏或逻辑倒错；
2、原发性妄想（幻想知觉、妄想心境），或毫无联系的两个或多个妄想自相矛盾或，荒诞离奇；
3、情感倒错或情感不协调或情感淡漠；
4、评论性（争议性、命令性）幻听或思维化声或持续一个月以上反复出现的言语性幻听、或假性幻听；
5、紧张症状群或怪异愚蠢行为；
6、意识减退较以往显著的高傲、懒散；
7、有被动体验或控制体验或洞悉感或思维被播散体验；
8、思维被插入或被撤走或思维中断或强制思维，或病理性象征性思维，词语新作。
必须确定无疑，有上述至少2条，且非继发于意识障碍、智能作以及情感高涨或低落。
五、脑血管后遗症
1、有急性脑血管病病史：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；
2、经CT、MRI等辅助检查证实；
3、三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，或共济失调、行走不稳。具备其中之一或多项者；
4、失语；
5、球麻痹（吞咽困难，构音障碍）；
6、智能障碍甚至意识障碍。
第1、2条为必备条件，3-6条至少具备一项
六、冠心病支架植入术后
1、冠心病心绞痛支架植入术后；
2、有病例和植入过程的光盘及x线片。
七、慢性肝炎活动期或肝硬化
1、肝功能损害症候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高，白球倒置；
2、门静脉高压症状：（1）肝肿大及脾亢；（2）测支循环的建立和开放；（3）腹水；
3、肝触珍：肝肿大、质硬、边缘较薄，晚期可缩小；
4、B超或CT检查：可显示肝大小，外形改变和脾肿大；门静脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区。
必须具备肝功能异常及B超提示肝硬化或腹水才能鉴定为门诊慢性病。
八、陈旧性心肌梗塞
1、心电图的改变与演变；
2、心肌酶谱的改变与演变；
3、冠脉造影提示严重的狭窄（70%以上）或完全闭塞；
4、有心肌梗塞的住院相关病史。
九、肾病综合症
1、大量尿蛋白（＞3.5g／24小时尿）；明显低蛋白血症（白蛋白＜30g／L）此两项为诊断必须；
2、伴有明显水肿，高血脂症。
十、帕金森综合症
1、静止性震颤；
2、肌肉僵直；
3、运动徐缓和姿势反射丧失；
4、非运动障碍症状，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或减少，大小便排泄困难和直立性低血压症状；
5、有缺血、缺氧性脑病、中毒脑病病史。
既往史明确诊断帕金森氏病综合症，具备其中三条方可符合。
十一、干燥综合症
1、口干持续三个月以上、腮腺反复持续肿大，眼干；
2、多发性肌炎或皮炎；
3、肺间质纤维化肾小管或肾小球受损；
4、角膜染色（+），schimen实验（+），延腺同位素检查（+），抗SSA或抗SSB（+）下唇腺病检淋巴细胞UT≥1.
十二、心脏瓣膜置换术后
1、有心脏瓣膜置换术的住院病史及手术记录；
2、心电图，心脏彩超的支持。
十三、股骨头无菌性坏死
1、髋关节疼痛；
2、活动受限（僵直）以旋转为主
3、X线、CT、MRI早期：提示骨密度改变；后期：提示关节面塌陷。
十四、系统性红斑狼疮
1、颊部皮疹；
2、盘状红斑；
3、光过敏；
4、口腔溃疡；
5、关节炎；
6、浆膜炎：胸膜炎或（及）心包炎；
7、神经系统异常：抽搐、精神异常；
8、尿检异常：蛋白尿、尿中红细胞和（或）管型；
9、血液系统异常：溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少；
10、免疫学检查异常：ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗体阳性；
11、抗核抗体（ANA）效价增高。
具备以上条件中4项以上者可诊断为系统性红斑狼疮。
1-7条中，须具备3条以上；8-11条中，须具备2条或3条
十五、强直性脊柱炎
1、下腰、背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改变，但休息不减轻；
2、腰椎在前后和侧屈方向活动受限；
3、胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；
4、影像学改变：双侧骶骼关节炎Ⅱ级以上，或单侧骶骼关节炎Ⅲ级以上。
十六、慢性阻塞性肺气肿及肺心病
1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他胸肺疾病病史；
2、有慢性咳嗽、咯痰、气喘等症状及发绀、杵状指等肺气肿体征；
3、X光片提示两肺透亮度增强，膈肌低位达第十后肋下缘以下，肋骨平直，心脏呈“水滴状”；
4、肺功能检查提示：重度小气道阻塞或流速（FEV1%）≤60%，或残气
5引起肺动脉高压，右心室增大，右心室功能不全；
6、有心电图与胸片相应的改变。
十七、Ⅱ期高血压
三年以上高血压病史，收缩压在21.3kpa(mmHg)以上和舒张压在13.5kpa(mmHg)以上。
1、合并心脏功能损害：X线、心电图或超声波检查有左心室肥大；
2、合并脑并发症：有脑血管意外等住院病史资料，近一年内有CT片及报告单证实脑血管意外，或者有偏瘫的体症以及意识障碍的表现；
3、合并肾功能损害：有肾功能不全病史资料，蛋白尿和血浆肌酐浓度轻度升高，近三月内有y血清肌酐umo/L,尿素氮umo/L的检验单。
十八、冠心病（非隐匿性）
有冠心病史，有明显的心电图改变、冠脉造影均可予以诊断。各个类型均符合慢性病特征。
十九、类风湿性关节炎
1、晨僵持续至少1小时（每天），至少6周；
2、有三个或三个以上的关节肿胀，至少6周；
3、腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；
4、对称性关节肿至少6周；
5、有皮下类风湿结节；
6、X线摄片改变，骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙；
7、类风湿因子（1：80以上）阳性。确认类风湿性关节炎，须具备1-4项中其中3项，5-7项中至少必备1项。
二十、癫痫病
1、有癫痫病发作史；
2、有明确的癫痫发作性症状：反复发作性抽搐、意识障碍、感觉、精神或植物神经功能异常为主征，发作间隙期无何不适，不能回忆发作经过；
3、相关检查：常规脑电图或诱发试验脑电图可见癫痫波型（棘波、尖波、慢波或棘慢波综合），CT、MRI可有相应病灶。
二十一、结核病
1、经胸部X线检查怀疑活动性结核；
2、结合菌素试验强阳性；
3、标本、病理学诊断为结核病变。
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