盘点显微血管减压术后颅内出血

导语

显微血管减压术（MVD）作为治疗面肌痉挛（HFS）、三叉神经痛(TN)、舌咽神经痛（GN）等基于血管压迫学说的颅神经疾患的首选外科方法在世界范围内得到广范应用，并成为功能神经外科的一个重要内容。自年Jannetta首创MVD以来，因其治疗颅神经疾病的安全性、有效性而迅速在临床推广。

1MVD术后颅内出血的概述

有国外学者对49家开展MVD的医院进行了调查，其中14家医院发生过手术后死亡，最高病死率达7％，而在死亡的原因中，第2位为小脑脑内血肿或后颅窝硬脑膜下血肿。国内文献资料显示，切断岩上静脉后导致小脑、脑干出血或梗死及后颅窝硬脑膜下血肿是导致手术患者死亡的最重要原因。

MVD致死性并发症及分类

根据出血部位不同，按照发生率高低排序，包括但不限于：

手术侧小脑脑桥角(CPA)出血

小脑脑内血肿

蛛网膜下腔出血(SAH)

脑室内出血、后颅窝硬膜外血肿

小脑半球静脉性梗塞后出血

远隔部位出血

脑干出血

术后颅内出血也被称为MVD致死性并发症。

MVD术后出血、血肿形成可在术后数小时、数天、甚至数周后发生，难以精准预见，但多发生在术后24h内。

术后颅内出血临床表现及应对措施

1术后颅内出血量较大者多表现为剧烈头痛、呕吐、烦躁、谵妄、血压波动范围大、嗜睡、意识淡漠等。

立即行头部CT扫描，早期发现颅内出血能赢得宝贵的治疗时间和相对较好的预后。

2当患者出现昏迷、双侧瞳孔不等大、呼吸等生命体征不稳定等脑疝症状时，即使急诊手术减压清除血肿，也往往预后不良。

此类患者脑疝速度发展极快，积极及时的手术清除血肿和后颅窝减压能有效预防脑疝发生。

术中清除血肿后评估

根据颅内压(ICP)情况决定是否需要扩大后颅窝骨性减压范围和开放枕大孔，根据幕上脑积水情况决定是否行侧脑室穿刺脑脊液(CSF)外引流术。MVD术后少量颅内出血经过密切观察、保守治疗多预后良好。

2MVD术后颅内出血原因分析

CSF释放过快和(或)过多

MVD手术中初始探查CPA时释放脑脊液CSF过快，ICP迅速下降，导致岩静脉或幕上桥静脉撕裂引起颅内血肿或SAH，尤其在脑萎缩的高龄患者，快速释放CSF可使脑组织移位、扭曲的概率增大，增加颅内出血风险；过度释放CSF导致CSF容量降低，增加脑组织变形和岩静脉、桥静脉撕裂的风险，容易引发颅内出血。

小脑损伤

患侧小脑损伤通常由暴力机械牵拉造成。术中切开硬脑膜后，部分患者CSF释放不充分。

岩上静脉处理不当

岩上静脉是位于CPA三叉神经根头侧汇入岩上窦的后颅窝最粗大的主要引流静脉，可以是单一主干或由几支属支静脉汇合而成。

在TN患者MVD术中，岩上静脉处理不当可导致术后岩上静脉再次出血，形成后颅窝急性硬膜下血肿。文献报道，切断岩上静脉有可能造成小脑梗死后出血等严重的后果。如果小脑半球内部存在畸形血管团，岩上静脉作为主要回流静脉被切断后可造成血液回流障碍，进而引发畸形血管团破裂出血。

手术后血压波动

MVD术中麻醉不平稳或麻醉较浅时，过度骚扰三叉神经根或后组脑神经常可导致血压剧烈波动，甚至诱发颅内出血。而血压波动与术后出血密切相关，是导致颅内出血的最直接原因。

创伤性动脉瘤形成

术中吸引器造成CPA小动脉壁损伤，有可能导致创伤性动脉瘤形成，术后一旦破裂可造成SAH。

术中颅内止血不彻底及关颅止血操作不细致

动脉性或静脉性出血止血不彻底可致颅内血肿。关颅时硬膜、肌肉、皮组织渗血未彻底止血，硬脑膜未严密缝合，术后脑组织未能及时复张，出血可通过硬膜缺损处渗至颅内导致SAH或硬膜下血肿，或积聚至硬膜外导致硬膜外血肿。

手术体位不正确

颈部过度扭曲或旋转可能引起静脉回流受阻，进而导致静脉梗塞后出血。如患者头位过高，CPA探查时幕上CSF快速和(或)过量流失，大脑半球组织过度塌陷撕裂幕上桥静脉可导致颅内远隔部位出血。