1影像表现
硬膜下血肿是最常见的颅内血肿，在创伤患者中占的比例高达5%。硬膜下血肿位于蛛网膜和硬脑膜内层之间，典型表现为新月形液体，特征是可以跨过骨缝，但不会突破硬脑膜附着处。硬膜下血肿会导致脑皮质的血管结构内移，并轻度推移下方的脑实质。典型影像学表现各异，取决于发病时限。出血分为急性期（6小时～3天）、亚急性期（3天～3周）和慢性期（超过3周）。随着血肿溶解，CT值下降速率约为每天1.5个亨氏单位（Hounsfieldunit，HU）。
若出血与脑实质相比呈等密度，硬膜下出血往往处于亚急性期，少数情况下也可以是急性期，后者见于贫血（血清血红蛋白＜8～10g/dl）（图1A）。当密度与邻近脑皮质类似时，硬膜下出血易被忽略。
增强CT能识别等密度硬膜下出血。硬脑膜强化、脑皮质静脉与颅骨分离、皮质强化均有助于显示出血（图1B）。
图岁女性，高速车祸伤，血红蛋白浓度为8.4g/dl。
A.头部轴位平扫CT显示脑沟广泛模糊；B.轴位增强CT显示脑皮质强化正常，皮质静脉（白箭头）受推挤内移。增强扫描能更清楚显示双侧等密度的巨大硬膜下血肿（*）由于血肿溶解在不同时期产生不同的顺磁性成分，MRI是评估等密度硬膜下出血的极佳工具（表1）。亚急性期血肿的溶解产物由高铁血红蛋白组成，在磁共振T1和T2加权像上均呈高信号（图2）。
表1血液降解产物的MRI信号表现
血液降解产物
T1信号
T2信号
时间
超急性期
氧合血红蛋白
等
低
＜24小时
急性期
脱氧血红蛋白
等
低
1—3天
亚急性期
细胞外高铁血红蛋白
高
高
＞3天
慢性期
含铁血黄素
低
低
＞7天
图岁男性，精神状态改变。
A.头部轴位平扫CT图像上，左侧颞叶下份旁出现硬膜下等至稍低密度液体（黑箭头）。患者否认外伤史，因此初诊为少量硬膜下积液，或脑萎缩导致的蛛网膜下隙增宽。然而轴位T加权（B）、T2加权（C）和FLAIR（D）像显示病变信号为典型的亚急性期硬膜下血肿：T1加权像和T2/FLAIR像均呈高信号（箭头）2重点
漏诊硬膜下血肿可能有致命风险。对于少量急性期和混合期硬膜下血肿，或慢性硬膜下血肿并发急性出血者，血肿随时间推移而增大。如不及时处理，会加重占位效应。调宽窗宽（～HU）可以发现硬膜下小血肿。
3临床相关知识
硬膜下血肿通常继发于机动车碰撞产生的减速伤，在老年人群中常见。等密度硬膜下血肿通常为亚急性期；但贫血者的急性期血肿亦可为等密度。该病临床表现各异，可从无症状到意识丧失。急性脑外血肿患者可能出现“中间清醒期”，指受伤后保持短暂清醒，数小时后出现神经功能减退。
4鉴别诊断
需要与等密度硬膜下血肿鉴别的疾病并不多，包括以下两种。
●硬膜下积液：液体在硬膜下隙呈新月形聚积，可为单纯积液或含有少许蛋白成分，同样会推挤脑皮质内移。积液密度在平扫CT上与脑脊液（cerebrospinalfluid，CSF）相似，信号在所有MR序列上也和CSF一致（图3）。
图岁男性，跌伤。
A.头部轴位平扫CT显示沿左侧额叶凸面分布的脑外低密度液体（黑箭头），提示慢性硬膜下出血。此外，沿右侧额叶凸面可见高密度液体，符合急性硬膜下血肿表现（黑箭）。该患者轴位T2加权（B)、T1加权（C）和FLAIR（D）像显示左侧额部硬膜下积液的特征性信号改变，在各序列上与CSF信号一致（箭头）。积液向内侧推移邻近脑实质。注意右侧额部急性硬膜下血肿（箭）在MR上呈特征性信号改变，表现为1T加权像等信号，T2加权像低信号●硬脑膜增厚：可呈局部或弥漫性增厚。CT常无特异性表现，通常显示正常。MRI显示硬脑膜特异性信号，表现为T2加权像上低信号带，位于颅骨内板和蛛网膜下隙脑脊液之间，在FLAIR像上呈高信号，增强后明显强化（图4）。
图岁女性，精神状态改变。
轴位磁共振T2加权（A）、FLAIR（B）、T1加权（C）和T1加权增强（D）像显示硬脑膜增厚，在T1加权像呈低信号，FLAIR像呈高信号。增强扫描时见硬脑膜弥漫性增厚伴明显强化5教学要点
等密度硬膜下血肿在平扫CT上难以显示，若漏诊则可能迅速增大。增强CT能显示硬膜下小血肿和贫血患者的等密度血肿。MRI有助于显示硬膜下血肿的特征性改变，并与硬膜下积液和硬脑膜增厚鉴别。
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