一、分娩镇痛麻醉 关于经阴道分娩镇痛，目前的研究主要针对镇痛开始时间、药物浓度、给药模式三个方面。经阴道分娩产程主要分为三个阶段，第一阶段包括潜伏期和活动期，第二阶段分娩期，第三阶段产后期[1]。在不同的阶段，实施麻醉针对的部位也不同，从T10到L1，一直到骶椎段。产科分娩镇痛主要是硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉。CSEA与EA相比，主要的差别是硬膜上有穿通，即通过在硬膜外针管内插入腰麻穿刺针刺破硬脊膜将麻醉药物注入蛛网膜下腔。 一项发表于年的报告，研究麻醉医师会如何选择分娩镇痛方案：麻醉医师倾向于对经产妇、疼痛剧烈产妇、产程后期产妇使用CSEA。跟EA相比，CSEA具有阻滞完善、起效迅速、局麻药用量小、人体组织损伤小、母婴安全度高等优点，但是CSEA更易使产妇产生搔痒，CSEA与EA对分娩模式的影响没有差异[2]。 在过去的十几年里，硬膜外麻醉镇痛是分娩镇痛最常用、最有效的方法。硬膜外麻醉镇痛不仅有很好的镇痛效果，而且可以在自然分娩失败时继续用于剖宫产的麻醉。同时选用适当的麻醉药物不仅阻断最敏感的感觉神经，而且不会影响运动神经，因此产妇可保持清醒合作，在不疼的时候还可以下地走动，尤其适合初次生产的产妇。 （一）分娩镇痛开始时间 关于分娩镇痛开始时间，其实学术界很多专家都讨论过这个问题。过去公认的是在分娩进入活跃期，就是宫缩已经很规律而且宫口开大接近或大于3厘米时开始施行分娩镇痛。也有专家学者认为在分娩潜伏期开始有规律宫缩的时候就可以为产妇进行分娩镇痛[3]。总体来说，椎管内阻滞（硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉）镇痛的时机不影响剖腹产率，只要产妇有镇痛需要即可进行椎管内阻滞。
（二）分娩镇痛的硬膜外麻醉给药浓度 进入21世纪，美国和欧洲国家开始尝试低浓度的硬膜外麻醉。一篇年发表在Anesthesiology上的研究报告，使用持续低浓度硬膜外阻滞（0.％布比卡因＋0.％芬太尼）对比腰硬联合（2.5mg布比卡因＋25μg芬太尼），样本病例总量50例[4]。发现两种操作方案对运动阻滞、疼痛指标、产妇满意度、产妇和新生儿预后、麻醉医师被呼叫次数都无影响，差异点是腰硬联合起效迅速。 关于低浓度硬膜外阻滞的最新研究是年发表在Anesthesiology上由Sultan等做的荟萃分析（Meta－Analysis），该荟萃分析包含了例低浓度硬膜外阻滞（药物浓度≤0.1％布比卡因或≤0.17％罗哌卡因）患者和例高浓度硬膜外阻滞患者[5]。通过对比发现，低浓度硬膜外阻滞可以辅助阴道分娩，孕妇行走好，尿潴留减少，第二产程短，但搔痒发生多（在使用芬太尼的情况下）。两种方案在疼痛评分、母体恶心呕吐、低血压、胎心异常、第五分钟Apgar评分、新生儿窘迫等方面无差异，高浓度硬膜外阻滞组第一分钟Apgar评分较好。 另外一项年最新的研究，对例孕产妇使用低浓度0.％布比卡因＋2μg/mL芬太尼实施硬膜外麻醉来观察镇痛效果，结果显示：第一和第二产程报痛率分别为38％和26％，总体超过20％的产妇认为镇痛效果不好[6]。我所在的哈佛大学医医院曾经一段时间内尝试使用低浓度硬膜外阻滞（0.％布比卡因），有相当比例患者反馈镇痛效果不佳，我们又改回原来所使用的0.％布比卡因实施硬膜外麻醉，镇痛效果明显改善。即使使用低浓度局麻药实施硬膜外麻醉也不一定保证并发症减少。今年有病例报道在使用低浓度的局麻药物施行分娩镇痛也会出现很高位的阻滞[7]。因此，最佳的方案应该是要针对不同产妇的不同情况来制定麻醉方案确定麻醉药物浓度和剂量。 硬膜外阻滞局麻药中加入一定浓度阿片类镇痛药物，可以减少局麻药的剂量。此种操作对运动阻滞、疼痛指标、产妇及婴儿的预后都没有影响。所以在硬膜外麻醉里加入一定阿片类镇痛药物对于分娩镇痛是有必要的。 （三）硬膜外麻醉分娩镇痛的三种给药方式 1.持续硬膜外注入（CEI）：持续镇痛泵泵入或者硬膜外镇痛。 2.持续硬膜外注入加产妇自控（CEI＋PCEA）：在持续硬膜外镇痛泵泵入的基础上加患者自主控制注入。 3.产妇自控硬膜外注入（PCEA）：完全由产妇自主控制注入。 这里建议读者需要注意，很多文献中的PCEA是镇痛泵加产妇自控混合使用，绝大多数的美国文献中的PCEA指的就是持续硬膜外注入加产妇自控。与第一、第二两种方案对比，完全产妇自控注入可减少局麻药和阿片类药物的剂量，不影响产程、运动阻滞、疼痛指标、产妇和新生儿预后及产妇满意度等[8]。二、分娩镇痛中硬膜外麻醉与腰硬联合的对比评估 （一）硬膜外和腰硬联合的Cochranereview系统评价[9] 1.腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉对后续麻醉补救干预没有影响。 2.腰硬联合麻醉：起效迅速，有可能引起暂时性运动阻滞，可能出现胎心过缓（胎心过缓需要实施剖腹产）。为控制胎心过缓的发生，蛛网膜下腔注入药物不超过2.5mg布比卡因（参考合适剂量2.0mg布比卡因），高于此剂量引起胎心过缓的可能性会大大增加。 3.硬膜外麻醉：药物浓度≤0.％，加少量阿片类药物，如芬太尼2μg/mL，一般不引起严重的运动阻滞，可以考虑行患者可行走性的硬膜外阻滞。但这有一定的风险性，尤其是在没有医护保障措施和家属陪护的情况下，医院摔倒或者受伤。 （二）硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉对硬膜外置管失败率的影响 腰硬联合可确认硬膜位置，减少硬膜外盲置管的不确定性，同时椎管内给药减少麻醉或镇痛的不完全性，减少再次置管[10,11]。以前使用腰硬联合，可能最终无法确定管子的位置，现在随着技术的进步和硬膜外导管的改进，采用质地软的弯性导管头，已经基本避免血管内置管。腰硬联合麻醉置管总体失败率、镇痛不完全率、镇痛不完全再次置管率、再次及多次置管率均低于硬膜外麻醉。 （三）分娩过程中，如果需要把硬膜外导管从分娩镇痛转化为剖腹产麻醉使用的话，硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉两者转化的失败率有何差别？ 一项发表于年的研究报告发现：腰硬联合转变失败率（7.5％）和单纯的硬膜外转换失败率（8.5％）处于无差异水平，因此在硬膜外导管转变剖腹产麻醉使用方面，无法区别两种技术方法的优劣，同时研究还发现一个特别的情况：分娩镇痛转变为剖腹产麻醉的过程中，操作者是产科麻醉专业医师的失败率（3％）大大低于非妇产科麻醉专业医师的失败率（11％）[12]。该研究结果提示我们，可能操作医师对硬膜外导管的特点及给药浓度、剂量的熟悉程度会一定程度上降低硬膜外导管的转变失败率。因为在分娩镇痛转换为剖腹产麻醉过程中医师较大的时间压力，如果给药的种类、剂量、浓度控制不好可能就会导致误判和失败。 发表于年《麻醉与镇痛》杂志上一篇对既往18个月由硬膜外镇痛转为剖腹产麻醉失败主要原因的回顾分析[13]，其主要原因有：1.传统单纯的硬膜外麻醉失败率较高，2.有大于2次的突破性疼痛需要医师处理的情况失败率高，3.长产程失败率较高。 关于硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉的硬膜外导管转变为剖腹产麻醉的失败率情况，最新的研究是发表于年《麻醉与镇痛》杂志上的一项报告，报告纳入例硬膜外麻醉（EA）（0.％布比卡因＋2μg/mL芬太尼）和例腰硬联合麻醉（CSEA）（3.mg布比卡因＋5μg芬太尼）[14]。对比发现：两者的重新置管率和转变失败率无差异，同时所有的腰硬联合第二产程时间都比单纯硬膜外阻滞的第二产程时间短，腰硬联合麻醉在麻醉完成时间和1小时后疼痛评估方面也明显优于硬膜外麻醉。 （四）腰硬联合麻醉中的硬膜外容量扩张 最近10年以来的文献提到硬膜外容量扩张（EpiduralVolumeExtension，简称EVE），在临床运用上是比较新的一个概念[15]。硬膜外扩张具体操作是先给予蛛网膜下腔药物，在硬膜外导管置管以后，向导管内不注入药物而是先注入一定容量的生理盐水，此时患者腰麻的层面就是蛛网膜下腔给药的麻醉层面会被提高。实施腰硬联合麻醉中，这种方法可以作为调整平面的一个实际操作技巧。 （五）硬膜外麻醉对体温的影响及其他不良影响 非妊娠患者的硬膜外麻醉区域血管扩张，加快患者热量散发，患者体温下降。但对于妊娠患者，硬膜外麻醉时体温升高。体温升高的具体原因目前研究还不明确，如果生产后产妇体温升高到一定程度，那么婴儿需要抽血检查是否感染，这是硬膜外麻醉镇痛需要密切 头转位的方法是麻醉医师与妇产科医师共同决定的，需要考虑转位以后预期是即刻分娩还是待产，因为这会影响到麻醉方法是做腰硬联合还是单纯腰麻还是其他简单的静脉给药[17]。即使转位完毕，也要考虑转位中可能发生的问题如发生胎盘剥离、胎心异常。一般妊娠后期产妇做体外头转位在手术室中进行，根据产妇情况进行腰麻或腰硬联合，并做好突发情况准备。四、剖腹产麻醉 剖腹产的麻醉：神经轴索阻滞（硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合、蛛网膜下腔置管）和全麻。神经轴索阻滞中的腰麻，最近几十年在欧美国家非常普遍，除非产妇者有严重的禁忌证。神经轴索阻滞使产妇可以目击婴儿出生，避免困难气道及其他全麻问题（食道反流），术后镇痛效果好，减少胎儿药物暴露，减少出血。当产妇拒绝神经轴索麻醉（烦躁或精神异常）、产妇有神经轴索阻滞的禁忌证、产妇紧急情况急诊行剖腹产、医师时间压力大、胎儿特殊情况等可采用全麻。五、产科相关病例介绍一例 24岁女性，年急诊全麻剖腹产，年开始有头痛、恶心呕吐、视力障碍，检查第六神经功能障碍，入院后侧后位腰穿，脑脊液压力超过25cmH2O，其他检查正常，需行第二次剖腹产。 诊断及麻醉：神经内科诊断为假性脑瘤，脑脊液的分泌和吸收出现障碍，产生的量高于吸收的量出现颅内高压。内科治疗方法是使用碳酸酐酶抑制剂，也可以行多次腰穿进行减压[18]。该病例剖腹放一定脑脊液缓解颅内高压。
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