脑卒中沙龙——每周一学习
年第35期
动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者应激相关消化道出血:一
项多中心回顾性观察研究
讲者：叶建锋
背景/目的
大约2-4%的危重病人发生应激相关粘膜出血(SRMB)。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者具有弥漫性占位性病变、急性重症、经常需要机械通气、急性栓塞后经常接受抗凝或抗血小板治疗，这些都可能是发生SRMB的危险因素。然而，没有研究评价SRMB在aSAH患者中的作用。本研究的目的是确定SRMB在aSAH患者中的发生率，评估酸抑制对SRMB的影响，并确定SRMB的特定危险因素。
方法
这是一项多中心、回顾性、观察性研究，在北美17个学术医学中心进行。每个中心根据相应的ICD-9代码()或ICD-10代码(.0-.9)审查了最近50例的aSAH病例。
纳入的患者年龄在18岁至85岁之间，按倒序时间顺序于年1月1日至年6月30日因急性非创伤性蛛网膜下腔出血住院。如果患者在入院时有活动性消化道出血的证据、住院时间少于48小时，或存在与数据收集相关的文件存在显著差异，则将其排除在外。每个中心都获得了当地机构审查委员会（IRB）的批准，并服从主要管理IRB的监管。
收集所有患者入院前21天或出院前(以先发生者为准)与人口统计学、aSAH严重程度、胃肠道出血、SRMB预防措施、感染相关不良事件、重症监护(ICU)和住院时间相关的变量。所有可用的组胺-2受体拮抗剂划分为同一类别(H2RAs)。同样，所有可用的质子泵抑制剂被划分为同一类别(“质子泵抑制剂”)。临床上重要的胃肠道出血定义为在报告胃肠道出血后24小时内出现以下任何情况:需要输血，血红蛋白降低2gm/dl或更高，或收缩压突然降低≥20mmHg。肾功能不全定义为估计的肌酐清除率小于60mL/min（eGFR或Cockcroft-Gault），凝血功能障碍义为INR大于1.5。脑血管痉挛的定义是在脑血管造影或血管内治疗中使用钙通道阻滞剂或其他药物，或Lindegaard比率3。
结果
共有名患者被纳入研究。所有患者均为自发性、非创伤性aSAH入院。两组患者，有临床重要消化道出血证据的组和无消化道出血证据的组进行比较，以评估与消化道出血相关的特征。临床重要消化道出血的总发生率为4.9%。
表1两组患者临床特点的比较
多元分析中，Hunt-Hess评分、年龄、性别和研究地点等双变量分析中确定的显著变量均纳入多元分析。经典SRMB因素如长期机械通气,肌酐清除率60毫升/分钟。胃肠道出血组患者凝血障碍、颅内压升高更普遍(表2)。
多元回归分析确定颅内压升高、肌酐清除率60ml/min和脑血管痉挛的发生率是与胃肠道出血相关的危险因素（表3）。
有脑血管痉挛发生的患者出现胃肠道出血的可能性是无血管痉挛患者的2.5倍。评估aSAH严重程度（Hunt-Hess评分）和血管痉挛、年龄、Hunt-Hess评分和颅内压等潜在危险因素之间的相互作用。
讨论
这项研究是首次评估aSAH患者的胃肠道出血率。胃肠道出血率(4.9%)在一般重症监护人群药物预防方面的典型报道范围(1.7-6.8%)。延长机械通气(48h)、肌酐清除率60ml/min、凝血障碍、颅内压升高等SRMB的经典危险因素被确认为aSAH人群的危险因素。脑血管痉挛的发生也与临床上重要的胃肠道出血显著相关。这是脑血管痉挛第一次被认为是胃肠道出血的危险因素。
在aSAH患者中，脑血管痉挛似乎是临床上胃肠道出血的一个重大风险。从脑血管痉挛的病因学来看是多因素的，肯定与蛛网膜下腔内血液的存在有关。最近的几项研究表明，全身性炎症和脑血管痉挛之间存在联系(两者相互产生)。与败血症的生理反应相似的全身性炎症的增加可能是aSAH和脑血管痉挛患者临床上重要胃肠道出血风险增加的一个重要因素。此外，红细胞输注还与脑血管痉挛相关，这可能会给aSAH患者和临床相关胃肠道出血患者造成循环问题。最后，血管痉挛与交感神经张力增高有关，交感神经张力增高也可能影响胃动力、胃酸分泌和胃黏膜的保护。尽管已有充分证据表明，高交感神经张力或大量外源性儿茶酚胺可减少内脏灌注，从而增加应激相关的黏膜损伤风险。大多数有临床意义的胃肠道出血和血管痉挛的患者出血前会发生血管痉挛。然而，无论是在这些情况下还是在血管痉挛文献记载之前就发生出血的情况下，都不可能评估其因果关系，因为进展中的血管痉挛对胃肠道出血的影响尚未得到很好的解释。
这项研究有几个优点，它们增强了我们的信心，让我们相信这些发现不是偶然的。首先，患者来自北美17医院，这增加医院评估患者的异质性治疗做法。由于在本队列研究中药物预防的使用相对普遍，不太可能在单个中心研究中看到机构特异性的治疗差异导致胃肠道出血的发生。第二，与潜在危险因素相关的数据收集广泛。aSAH患者在最初1-2周内，由于血管痉挛的风险，通常需要延长重症监护室的住院时间，这为大多数患者的大量数据评估出血的风险因素提供了支持。最后，本研究证实了SRMB的经典危险因素(机械通气(48h)、肌酸酐清除率60ml/min、凝血功能障碍、颅内压升高)。
结论
在这个队列中，aSAH患者胃肠道出血的发生率为4.9%。与胃肠道出血相关的危险因素是延长机械通气(48小时)，肌酐清除率60ml/min，存在凝血功能障碍，颅内压升高和脑血管痉挛。这是首次将脑血管痉挛确定为胃肠道出血的危险因素，风险增加了2.5倍。考虑到胃肠道出血的高发生率和药物预防的潜在保护作用，本研究的结果提示临床医生应考虑aSAH作为临床重要胃肠道出血的高危因素，并评估aSAH患者SRMB的预防处方。
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