脑脊液常规检查
1.检验目的
脑脊液常规检查对许多神经系统疾病及某些神经系统并发症的诊断、鉴别诊断、疗效观察及预后判断具有参考价值。
2.检验原理：
目测脑脊液颜色与透明度，在显微镜下对脑脊液有形成分进行计数
3.标本采集：
3.1标本种类：脑脊液，由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。
3.2标本要求：将脑脊液分别收集于3个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。每管收集1-2毫升。
3.3遇高蛋白标本时可采用EDTAK2抗凝。
3.4标本储存：立即送检。
3.5标本运输：室温运输。
4.试剂
4.15%苯酚溶液：取纯苯酚25ml,加蒸馏水至ml，用力振摇，置37℃温箱内1-2天，待完全溶解后，置棕色瓶内保存。
4.2生理盐水、红细胞稀释液、白细胞稀释液（2%冰乙酸溶液）、瑞氏染液。
4.3细胞计数板
5.实验仪器：
仪器名称：OLYMPUS显微镜
6.操作步骤：
6.1外观：观察颜色、透明度。
6.2潘氏试验：取5%苯酚试剂2-3ml于小试管内，用一次性滴管滴入脑脊液1-2滴，衬以黑背景，立即观察结果。
6.3白细胞计数
6.3.1对澄清的脑脊液可混匀后用滴管直接滴入计数池，低倍镜计数4个大方格内白细胞数，再换算成每升脑脊液中的细胞数。即：N÷4×10×/L。
6.3.2对浑浊或带血的脑脊液可用白细胞稀释液0.38ml加20μl混匀的脑脊液充池计数，再换算成每升脑脊液中的细胞数。即：N÷4×10×20×/L。
6.4红细胞计数
6.4.1对澄清的脑脊液可混匀后用滴管直接滴入计数池，高倍镜计数5个中方格内红细胞数，再换算成每升脑脊液中的细胞数。即：N÷5×25×10×/L。
6.4.2对浑浊或带血的脑脊液可用红细胞稀释液或生理盐水0.38ml加20μl混匀的脑脊液充池计数，再换算成每升脑脊液中的细胞数。即：N÷5×25×10×20×/L。
6.5细胞分类
6.5.1直接分类法：白细胞计数后，将低倍镜换为高倍镜，直接在高倍镜下根据细胞核的形态分别计数单个核细胞（包括淋巴细胞及单核细胞）和多核细胞，应数个白细胞，并以百分率表示。若白细胞少于个，应直接写出单核、多核细胞的具体数字。
6.5.2染色分类法：如直接分类不易区分细胞时，可将脑脊液离心沉淀，取沉淀物2滴，加正常血清1滴，推片制成均匀薄膜，置室温或37℃温箱内待干，进行瑞氏染色后用油镜分类。如见有不能分类的细胞，应另行描述报告，如脑膜白血病或肿瘤时。
7.结果判断：
7.1颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变。如红色、黄色、白色或灰白色、白色或灰白色等
7.2透明度：填写报告时用“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述。
7.3凝块或薄膜：填写报告百可用“无凝块”、“有凝块”、“有薄膜”、“胶冻状”等描述。
7.4潘氏试验
阴性：清晰透明，不显雾状
极弱阳性（±）：微呈白雾状，在黑色背景下才能看到
弱阳性（+）：灰白色云雾状
阳性（+）：白色浑浊
强阳性（3+）：白色浓絮状沉淀
最强阳性（4+）：白色凝块
8.临床意义：
8.1外观：
8.1.1颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变
（1）红色：常由于各种出血引起。脑脊液中出现多量的红细胞，主要由于穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血引起。前者在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，红细胞计数结果也依次减少，经离心后上清液呈无色透明。当蛛网膜下腔或脑室出血时，三管呈均匀红色，离心后上清液显淡红色或黄色。红细胞在某些脑脊液中5分钟后，即可出现皱缩现象，因此红细胞皱缩现象不能用以鉴别陈旧性或新鲜出血。
（2）黄色：可因出血、梗阻、郁滞、黄疸等引起。陈旧性蛛网膜下腔或脑室出血，由于红细胞缺乏蛋白质和脂类对膜稳定性的保护，很易破坏、溶解，出血4-8小时即可出现黄色。停止出血后，这种黄色仍可持续3周左右。椎管梗阻如髓外肿瘤，格林-巴利综合征，当脑脊液蛋白质量超过1.5g/L时，颜色变黄，其黄色程度与蛋白质含量呈正比。化脓性脑膜炎、重症结核性脑膜炎时，因脑脊液蛋白质含量明显增加而呈淡黄色或黄色。重症如核黄疸、新生儿溶血病时脑脊液也呈黄染。
（3）白色或灰白色：多因白细胞增加所致常见于化脓性脑膜炎。
（4）褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。
8.1.2透明度：正常脑脊液应清晰透明。病毒性脑炎、神经梅毒等疾病的脑脊液也可呈透明外观。脑脊液中白细胞如超过×/L时可变为混浊；蛋白质含量增加或含有大量细菌、真菌等也可使其混浊；结核性脑膜炎常呈毛玻璃样微混；而化脓性脑膜炎常呈明显混浊。
8.1.3凝块或薄膜：正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。若脑脊液内蛋白质包括纤维蛋白质多于10g/L即可出现凝块或沉淀物，结核性脑膜炎的脑脊液静置12-24小时后，可见表面有纤维的网膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。蛛网膜下隙梗阻时，由于阻塞，远端的脑脊液蛋白质含量常高达15g/L，此时脑脊液呈黄色胶冻状。
8.2潘氏试验：
8.2.1脑脊液蛋白质含量增加，提示患者血脑屏障受破坏，常见于脑、脊髓及脑膜的炎症、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化性疾病、神经根病变和引起脑脊液循环梗阻的疾病等，当脑脊液中蛋白质在10g/L以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白-细胞分离现象，临床上称为Froin综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。
8.2.2含血的脑脊液可使蛋白质含量增加，为鉴别原来有无蛋白质增加，可用每微升1万个红细胞的相当增加蛋白质80mg/L来推算，最后用含血的脑脊液中实测的蛋白质量减去出血时从血中带入的蛋白质量由含红细胞数推算成的蛋白质量，即为原来脑脊液的蛋白质含量。
常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点
压力（kpa）
外观
蛋白质定性定量g/L
葡萄糖（mmol/L）
氯化物(mmol/L)
细胞总数及分类
细菌
正常人
卧位0.78-1.67
无色透明
阴性
0.2-0.4
2.5-4.4
-
(0-10)×/L多为淋巴细胞
无
化脓性脑膜炎
↑↑↑
混浊有凝块
↑↑2+以上
↓↓↓
↓
显著增加，以中性粒细胞为主
可发现致病菌
结核性脑膜炎
↑↑↑
毛玻璃样混浊有薄膜形成
↑+～2+
↓↓
↓↓
增加，早期以中性粒细胞为主，其后以淋巴细胞为主
找到抗酸性杆菌或结核培养阳性
病毒性脑膜炎
↑
清晰或微混
↑+
正常
正常
增加以淋巴细胞为主
无
新型隐球菌脑膜炎
↑
清晰或
微混
↑
↓
↓
增加以淋巴细胞为主
新型隐球菌
脑室及珠网膜下腔出血脑瘤
↑↑
血性
↑↑+～2+
↑
正常
增加以红细胞为主
无
脑脊髓梅毒
↑↑～↑
清晰
↑+
正常
正常
增加以淋巴细胞为主
无
8.3细胞计数：
8.3.1中枢神经系统感染性疾病时脑脊液根据细胞病理学变化分三个不同时期：①急性炎性渗出期，呈粒细胞反应；②亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应；③修复期呈淋巴细胞反应。化脓性脑膜炎的急性期变化最突出，持续时间最长；此期脑脊液细胞数每微升可高达数千，以中性粒细胞为主，当用抗生素治疗后，脑脊液细胞数迅速下降。梅毒性脑炎亚急性期出现较早，持续时间较长，脑脊液中细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主，在单纯疱疹病毒性脑炎的脑脊液淋巴样细胞中可发现胞质内包涵体，结核性脑膜炎时其脑脊液细胞数可增加，但超过×/L者较为罕见，在发病初期以中性粒细胞为主，但很快下降，由于患者多在发病数天后才来诊治，因此首次腰穿时，脑脊液中中性粒细胞已趋下降而淋巴细胞为多。粒细胞、淋巴及浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点。新型隐球菌性脑膜炎可在脑脊液中直接发现隐球菌，必要时用印度墨汁染色予以确诊。
8.3.2中枢神经系统肿瘤脑脊液细胞总数可正常或稍高，以淋巴细胞为主。脑脊液中能否找到肿瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程度、穿刺部位和采集标本的多少。同时也与检查者技术水平有关，采用细胞正玻片离心沉淀仪可提高检出率。脑脊液找到白血病细胞是白血病脑膜转移的证据。
8.3.3脑血管病脑脊液细胞学检查有助于鉴别脑出血或腰穿损伤性出血。前者在早期病后数小时可见大量红细胞和明显中性粒细胞增多，2-3天内达高峰，在脑脊液中可发现吞噬细胞，出血后数小时至第3天可出现含有红细胞的吞噬细胞，5天后可见含铁血黄素吞噬细胞。如为穿刺损伤性出血则不会有上述反应。
8.3.4脑寄生虫病不仅脑脊液细胞数升高，并可见嗜酸性粒细胞增多，约占白细胞的60%或更高。浆细胞增多为另一特点。如将脑脊液离心沉淀物全倾倒在玻片上，在显微镜下检查可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等，甚至还可找至细粒棘球绦虫的头节或头钩。
8.3.5红斑狼疮有时可在脑脊液中找到红斑狼疮细胞。
9.操作注意事项
9.1脑脊液标本必须立即送验及时检查，放置过久将影响检验结果，使细胞破坏、变性、或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数降低、分类不准确等。存放中的脑脊液葡萄糖会分解，使之含量降低；细菌自溶或破坏可影响细菌检出率等。
9.2细胞计数时，应注意新型隐球菌与白细胞的区别。前者不溶于乙酸，加优质墨汁后可见不着色的夹膜。
9.3计数池用后，应用75%乙醇消毒60min。忌用苯酚消毒，因有损计数池的刻度。
10.生物参考值区间正常人脑脊液为无色透明；蛋白定性试验为阴性；细胞计数无红细胞，仅有少量白细胞，成人：(0～8)×/L；儿童：(0～15)×/L；婴儿：(0～20)×/L。
11.参考文献叶应妩,王毓三主编.全国临床检验操作规程.中华人民共和国卫生部医政司.南京.第二版.
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