作者：邱家琦，刘佳，江滢
校审：彭福华
一、病史简介
一般情况：路某，女，17岁，广州，学生
主诉：因“突发头痛、发热、呕吐5天”由急诊5-15收入神经内科。
现病史：
患者于5天前无明显诱因出现头痛、发热、呕吐，头痛以前额部为明显，头痛明显时出现呕吐，为非喷射状，最高体温38.0℃，无伴畏寒，无明显肢体乏力、麻木，无肢体抽搐，无胡言乱语，无言语不清。
-5-13来我院急诊就诊：
急诊行腰椎穿刺测颅内压力mmH2O，脑脊液常规：白细胞总数×10E6/L，红细胞总数4×10E6/L，颜色无色，透明度清晰，薄漠无，中性粒细胞0.05，球蛋白定性2+；脑脊液生化：总蛋白1.g/L，钾2.mmol/L，钠.mmol/L，氯.mmol/L，糖1.mmol/L。
涂片检查：未见抗酸杆菌、隐球菌、细菌、酵母样胞子。
查流感A+B抗原阴性，甲功三项正常，术前八项未见明显异常，ESR6mm/H，PCT0.ng/ml。
5-12查头颅CT示：左侧小脑可疑结节，右顶部蛛网膜下腔增。
5-14胸部CT未见明显异常，轻度弥漫性脂肪肝；复查头颅CT平扫+增强示：左侧小脑扁桃体密度稍高，考虑伪影可能大，右顶部局部脑沟稍宽。治疗上予利巴韦林（0.5q12h）+阿昔洛韦（0.5q8h）抗病毒治疗，予甘露醇（mlq8h）+呋塞米（20mgq8h）交替降颅压治疗，患者症状有所好转，头痛缓解，夜间偶有头痛，伴有恶心，无呕吐，无发热，急诊为进一步诊治拟“中枢神经系统感染”收入我科。
患者自起病以来，患者无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，无饮水呛咳、视物模糊，无四肢乏力、麻木。睡眠、精神、胃纳欠佳，二便正常，体重无明显增减。
既往史：6年前曾有水痘病史。
二、入院检查
查体：
T：37.0℃，P：72次/分，呼吸：14次/分，血压：/68mmHg。
意识清楚，对答切题，安静面容。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接和间接对光反射存在。
四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理征未引出，颈有抵抗，颏胸距4横指，双侧Kernig征阴性。
辅助检查：
5-12查头颅CT示：
1.左侧小脑可疑结节，建议增强MRI进一步检查；
2.右顶部蛛网膜下腔增宽，待排外蛛网膜囊肿可能。
5-13我院急诊脑脊液常规
腰穿测颅内压力mmH2O
脑脊液常规：白细胞总数×10E6/L，红细胞总数4×10E6/L，颜色无色，透明度清晰，薄漠无，中性粒细胞0.05，球蛋白定性2+；脑脊液生化：总蛋白1.g/L，钾2.mmol/L，钠.mmol/L，氯.mmol/L，糖1.mmol/L。
涂片检查未见抗酸杆菌、隐球菌、细菌、酵母样胞子。
急诊查流感A+B抗原阴性，甲功三项正常，术前八项未见明显异常，ESR6mm/H，PCT0.ng/ml
送检微码生物进行脑脊液二代测序，结果显示：水痘带状疱疹病毒，特异序列数，置信度高。
5-16血常规：
白细胞总数5.33×10E9/L，中性粒细胞绝对值3.×10E9/L，中性粒细胞百分率0.。
5-15结核菌感染T细胞检测两项（T-SPOT-TB）A抗原0个，B抗原0个。
5-14ESR红细胞沉降率6.00mm/H。血清降钙素原检测0.ng/ml。
5-17查EB病毒抗体四项检测：
抗EBV壳抗原IgM抗体阴性(0.28)；
抗EBV壳抗原IgG抗体阳性()RU/ml；
抗EBV早期抗原IgG抗体阴性(5)RU/ml；
抗EBV核抗原1IgG抗体阳性(91)RU/ml。
优生五项：
风疹病毒IgG45.IU/ml；
巨细胞病毒IgG8.U/ml；
单纯疱疹病毒1/2-IgG25.U/ml。
腹部彩超、妇科彩超、泌尿系彩超均未见明显异常。
5-28头颅MR：
1、左顶叶小变性灶。
2、头颅MRA未见明确异常。
3、头颅MRV未见明确异常。
脑脊液常规、生化及涂片结果
时间
颜色
压力
白细胞
红细胞
中性%
氯
葡萄糖
蛋白
隐球菌
5-13
澄清
4
5%
.4
1.77
1.
0
5-16
澄清
2
10%
.5
2.77
0.
0
6-12
澄清
18
6
-
.3
2.42
0.
0
6月12日脑脊液二代基因检测复测结果：阴性。
三、最后诊断
最后诊断：病毒性脑膜炎（水痘带状疱疹病毒感染）
四、治疗方案
入院后继续予利巴韦林（0.5q12h）+阿昔洛韦（0.5q8h）抗病毒治疗，并予甘露醇脱水治疗，予地塞米松注射液15mgqd抗炎治疗。
出院后继续口服阿昔洛韦及利巴韦林抗病毒，共三周，出院后继续口服强的松片，逐渐减量，共服用4周，6-12返院复查，脑脊液白细胞18，继续予口服阿昔洛韦、利巴韦林、美卓乐一周。
另附本科室另一例病例
病史简介一般情况：容某，男，69岁，广东江门人，无业人员
主诉：因“发热、咳嗽24天，意识障碍19天”由急诊-9-26收入我院。
现病史：
患者24天前无明显诱因下出现咳嗽、咳黄白色粘痰，自觉体温升高，具体未测，未予重视未治疗，21天前症状加重，19天前出现意识障碍，可唤醒，不能言语，无恶心、呕吐、大小便失禁，医院就诊，查体温39.5℃，予抗感染治疗，后出现气促、血氧饱和度下降；
9.9医院重症医学科，后出现全身抽搐、四肢僵直、双眼上翻，予气管插管姐呼吸机辅助通气，予奥司他韦、万古霉素、美罗培南、伏立康唑抗感染及镇静、抗癫痫治疗；
后检查脑脊液二代测序提示人类疱疹病毒3型（VZV，水痘带状疱疹病毒）感染，于9.19停用奥司他韦，改为阿昔洛韦0.75gq8h静滴抗病毒治疗，美罗培南及伏立康唑继续使用至今日，9.12开始四联抗结核治疗至今，予甲强龙冲击治疗并先后4次行血浆置换，效果欠佳，考虑患者病情重，家属为进一步诊疗转入我院。
既往史：
高血压、糖尿病、痛风病史30余年，血压最高/mmHg，不规律服用降压药，血压控制欠佳。服用降糖药（不详）控制血糖，平素血糖控制不佳。长期服用别嘌醇控制痛风，曾行痛风石取除术治疗。否认冠心病等其他慢性病史，否认乙肝、结核等慢性传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。
入院检查查体
T37.3℃，P70次/分，R20次/分，BP/77mmHg；
昏迷状态，对剧烈疼痛刺激有反应，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；
心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，压痛、反跳痛查体不配合，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢及双足皮下可见多发痛风石，四肢肌力0级，肌张力正常，浅深反射未引出，病理征阴性。
辅助检查：
-9-19脑脊液二代测序提示：人类疱疹病毒3型（VZV）感染
9.25头部及胸部CT示：
左侧颞叶、岛叶及双侧小脑半球多发高密度灶，考虑血肿；
双测部分脑沟密度增高，考虑蛛网膜下腔出血；
双侧基底节区、放射冠多发腔隙性脑梗可能；
双肺多发感染，其中双下肺病灶较前增多并部分实变，双侧少量胸腔积液。
9-28MR：
硬脑膜及软脑膜增厚、颅内多发异常信号，考虑脑膜脑炎
10-29MR：
双侧额顶叶、侧脑室旁缺血、变性；双侧小脑半球小出血灶或含铁血黄素沉积；老年脑改变。
脑脊液常规、生化及涂片结果
时间
颜色
压力
白细胞
红细胞
9-27
血性
93
9-29
血性
385
10-1
血性
108
10-3
血性
63
27
10-6
淡红
11
6
10-18
澄清
32
10-30
澄清
30
时间
中性%
氯
葡萄糖
蛋白
隐球菌
抗酸杆菌
9-27
20%
.1
11.7
5.
0
0
9-29
29%
.6
8.66
3.
0
10-1
7%
5.95
1.
-
10-3
10%
.2
13.7
2.
-
10-6
-
.7
6.38
1.
-
10-18
30%
.6
10.66
1.
0
10-30
-
.1
15.17
0.
-
最后诊断最后诊断：
1.病毒性脑炎（人类疱疹病毒3型，水痘带状疱疹病毒感染）
2.脑脊髓炎
治疗方案入院后予：舒普深3.0gq8h+斯沃mgq12h抗感染治疗；予更昔洛韦0.4q12h（9.27-10.10），阿昔洛韦0.5q8h（10.11-10.27）抗病毒治疗，予免疫球蛋白30g冲击治疗，予补充白蛋白（10gbid）纠正低蛋白血症，予甲强龙40mg-mgqd，后改口服美卓乐，逐渐减量，予巴曲亭止血、控制血糖、护胃、护肝、提高免疫力。后患者症状好转，复查腰穿基本正常，后转康复科进一步康复治疗。
治疗经验与体会
水痘-带状疱疹病毒(VZV)是嗜神经病毒[1]，易潜伏于人体感觉神经节，经再激活后引起的皮肤感染。一般认为水痘-带状疱疹病毒侵入人体后，一方面可以引起病毒血症侵犯皮肤引起水痘，另一方面病毒可沿感觉神经纤维进入感觉神经节，呈慢性潜伏性感染。
当机体免疫力下降时，能使潜伏的病毒激活而复制,病毒沿感觉神经离心传播，引起相应皮肤的节段发生疱疹，很少一部分可沿神经上行进入中枢神经系统引起脑炎或脑膜炎。
带状疱疹性脑膜炎多见于老年人，脑部症状多发生在疱疹后数天或数周，部分患者可在发病之前无任何疱疹病史，主要表现为皮疹、发热、脑膜刺激症状，脑实质受累可出现精神异常、共济失调及局灶性神经功能缺失[2]，头颅影像学检查可见出血坏死表现。
阿昔洛韦是目前治疗带状疱疹的首选药物[3]，具有高效、低毒、对炎性细胞具有高度选择性的特点，早期大剂量应用有明显的疗效。其常用剂量为15~30mg/(kg·d)，静脉滴注，q8h。一般认为带状疱疹性脑炎或脑膜炎一般较轻，恢复良好，阿昔洛韦治疗有效，疗程10d~14d。本文报道的2个病例均通过脑脊液二代测序确诊为带状疱疹病毒感染,入院脑脊液检查符合病毒性脑膜炎改变,疗程可长达3周~4周。
疱疹病毒是一组具有包膜的DNA病毒[1],主要侵犯外胚层来源的组织,包括皮肤、粘膜和神经组织。VZV可引起广泛的神经系统疾病[2,3],包括带状疱疹后神经痛、面神经麻痹合并的Ramsay-Hunt综合征、脑膜炎、脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎和脑血管病[3,4,5]。
VZV引起成人中枢神经系统感染较少见[2,3],免疫功能正常的VZV感染者的带状疱疹性脑膜炎发生率仅为0.5%[6]。然而由于缺乏有效CSF病毒直接检测方法,其发病率可能被低估。
国内虽有相关报道[1,7],但多是临床症状诊断,罕有通过CSF检测到VZV确诊的报道。带状疱疹性脑膜炎表现为发热、头痛和脑膜刺激征。CSF白细胞与蛋白质轻到中度增高,以淋巴细胞增多为主。对患者CSF游离DNA病毒检测发现VZV感染可确诊。
带状疱疹性脑膜炎可伴有或无带状疱疹[3],但没有出现皮疹的带状疱疹性脑膜炎很少见。有研究[2,3,8]报道,约90%的带状疱疹性脑膜炎患者出现皮疹,仅38%的患者出现颈部僵硬[3]。带状疱疹性脑膜炎可能在皮疹发作之前或之后出现[9],可能是由于静脉注射阿昔洛韦干扰了皮疹发作。对于无皮疹,迟发性皮肤或非典型带状疱疹病例,带状疱疹性脑膜炎可能临床很难诊断,导致延误诊断和治疗。
本文报告的2个病例均出现明显头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征,脑脊液细胞数和蛋白质轻度增高,二代测序(NGS)均提示VZV感染，经抗病毒治疗后即达到临床痊愈。
参考文献：
[1]陆杰,陈道文,关鸿志,等.人类疱疹病毒3型脑膜炎1例报告[J].临床神经病学杂志,31(02),-+.
[2]ThomasAS,PerezJJ.Complicationsofvaricellazosterinfectionofthecentralnervoussystem[J].MethodistDebakeyCardiovascJ,,13:76.
[3]KaewpoowatQ,SalazarL,AguileraEA,etal.HerpessimplexandvaricellazosterCNSinfections:clinicalpresentations,treatmentsandout北京哪家的白癜风比较好北京哪家的白癜风比较好