第七节椎管内神经阻滞
一、颈部硬膜外间隙神经阻滞术
(1)颈部及上肢手术的麻醉、术后镇痛。
(2)上肢根性神经痛、烧灼痛。
(3)颈部血管性疾病，颈椎关节病，颈肩综合征。
(4)相应区域癌性疼痛。
(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。
(2)全身脓毒血症。
(3)凝血功能异常。
(4)颅内压增高。
(5)颈部外伤如：颈椎骨折。
(1)硬膜外穿刺用具准备：选用16～18G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根，5ml玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具。
(2)体位：患者侧卧位，头下垫枕，头颈前屈。
(3)穿刺间隙和体表定位：选择颈↓(6～7)或颈↓7～胸↓1椎间隙进针。颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突。
(4)行大面积皮肤消毒。
(5)穿刺方法：在穿刺间隙中点，用25G长注射针头注射0.25%利多卡因，行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。经轻轻回吸无血、无脑脊液后，缓慢注入1.6%～2%利多卡因3ml，观察5min无脊麻和入血现象后，注入所需局麻药。也可用悬滴法及玻璃管法判断是否进入硬膜外间隙。
(6)连续硬膜外阻滞的置管方法：放置导管可反复注入药物。将针的斜面朝向头侧，通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。置管时病人可能突然有异感，通常为一过性的。若异感持续存在，应重新置管。如必须拔除导管，应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离（可用穿刺针芯测量）后，小心地将导管保留而退出穿刺针，再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深，应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3～4cm。用无菌敷料固定好导管。
(7)药物及用量：首先注入试验量的局麻药。一般使用1.6%～2%利多卡因3ml。注药前必须回吸，确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用，若注入脑脊液中，可迅速发生脊神经阻滞的征象；若注入硬膜外静脉，可出现心率增快、眩晕、耳鸣、口周麻木等局麻药入血的全身毒性反应。确认无脊麻及入血现象后，分次注入局麻药至全量。每个皮区节段的最大局麻药容量为1.6ml。常用局麻药有：1.6%～2.0%利多卡因、0.5%～0.75%罗哌卡因及0.5%～0.75%布比卡因。
(1)穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的1%。一旦穿破硬脊膜，可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞，可上移一个椎间隙重新穿刺置管，使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。(2)全脊髓麻痹：将大量局麻药误注入蛛网膜下隙可导致全脊髓麻痹。这是本技术最严重的并发症。一旦发生，局麻药可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，甚至心跳停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如：升压药物，麻醉机及气管插管用品。
(3)药物误入血管：局麻药误注入硬膜外血管，可引起中枢神经系统和心血管的毒性反应，导致惊厥和心脏停搏。
(4)脊髓直接损伤：在腰↓2以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。
(5)颈部硬膜外穿刺时的危险性大于胸部和腰段。
(6)如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容。
(7)其他：用17G硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后，年轻人发生头痛的几率超过75%。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿。无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。
二、胸部硬膜外间隙神经阻滞术
(1)胸部手术的麻醉、手术后连续镇痛。
(2)外伤后疼痛治疗。
(3)胸壁癌性疼痛、带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛的治疗。
(4)慢性、顽固性心绞痛治疗。
(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。
(2)全身脓毒血症。
(3)凝血功能异常。
(4)颅内压增加。
(1)硬膜外穿刺用具准备：选用16～18G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根,5ml玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具。
(2)体位：患者侧卧位，头部垫枕，胸部尽量向后弓出。
(3)穿刺间隙和体表定位：根据欲阻滞的区域选择穿刺间隙，如：乳癌根治选择胸↓(3～4)间隙进针。定位标志是：①颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突；②肩胛角连线为第7胸椎棘突。
(4)行大面积皮肤消毒。
(5)穿刺方法：可用正中入路法或侧入法。
①正中入路法：由于中胸段椎体棘突斜长，角度较锐，因此椎间隙相对较窄。进针点宜选在正中线上，下位棘突的上缘。用25G长注射针头注射0.25%利多卡因3ml，行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，以30°～60°角向头侧进针，穿过棘上韧带，刺入棘间韧带，将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已达棘间韧带深层或抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。经轻轻回吸无血、无脑脊液后，缓慢注入1.6%～2%利多卡因3ml，观察5min无腰麻和入血现象后，注入所需局麻药。也可悬滴法及玻璃管法判断是否进入硬膜外间隙。
②侧入法：在选定的棘突间隙靠近上棘突旁开1～1.5cm处，注射0.25%利多卡因做一皮丘，再行皮下及肌肉局部浸润。在皮丘上用15G锐针刺一小孔，穿刺针经此小孔垂直刺入，直抵椎板，再退针1cm，然后把穿刺针略调向头侧，并指向正中线，沿椎板上缘，经椎板间孔突破黄韧带进入硬膜外间隙。判定进入硬膜外间隙的方法同①。
(6)连续硬膜外阻滞的置管方法（同本节第一部分）：放置导管可反复注入药物。将针的斜面朝向头侧，通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。置管时病人可能突然有异感，通常为一过性的。若异感持续存在，应重新置管。如必须拔除导管，应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离（可用穿刺针芯测量）后，小心地将导管保留而退出穿刺针，再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深，应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3～4cm。用无菌敷料固定好导管。
(7)药物及用量（同本节第一部分）：首先注入试验量的局麻药。一般使用1.6%～2%利多卡因3ml。注药前必须回吸确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用，若注入脑脊液中，可迅速发生脊神经阻滞的征象。若注入硬膜外静脉，可出现心率增快、眩晕、耳鸣、口周麻木等局麻药入血的全身毒性反应。确认无脊麻及入血现象后，分次注入局麻药至全量。每个皮区节段的最大局麻药容量为1.6ml。常用局麻药有：1.6%～2．0%利多卡因、0.5%～0.75%罗哌卡因及0.5%～0.75%布比卡因。
(1)穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的1%。一旦穿破硬脊膜，可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞，可上移一个椎间隙重新穿刺置管，使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。
(2)全脊麻：将大量局麻药误注入蛛网膜下隙可导致全脊麻。这是本技术最严重的并发症。一旦发生，局麻药可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，甚至心跳停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如：升压药物，麻醉机及气管插管用品。
(3)药物误入血管：局麻药误注入硬膜外血管，可引起中枢神经系统和心血管的毒性反应，导致惊厥和心脏停搏。
(4)脊髓直接损伤：在腰↓2以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。
(5)胸部硬膜外穿刺时的危险性大于腰段。
(6)如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容。
(7)其他：用17G硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后，年轻人发生头痛的几率超过75%。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿。无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。
三、腰部硬膜外间隙神经阻滞术
(1)下腹部、下肢及会阴部手术的麻醉，手术后连续镇痛。
(2)外伤后疼痛治疗。
(3)中晚期癌性疼痛的治疗，带状疱疹或带状疱疹后神经痛的治疗。
(4)急、慢性根性神经痛的治疗，下肢血管性疾病引起的各种疼痛、泌尿系绞痛等痛症的治疗。
(5)脊椎性腰背痛、下肢痛的治疗。
(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。
(2)全身脓毒血症。
(3)凝血功能异常。
(4)颅内压增加。
(1)硬膜外穿刺用具准备：选用16～18G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根，5ml玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具。
(2)体位：患者取侧卧位，屈背弓腰．双膝关节屈曲并尽量向胸部靠拢。
(3)穿刺间隙和体表定位：下腹部手术选择胸12腰↓(12)椎间隙，盆腔手术选择腰↓(2～3)椎间隙，下肢和会阴部手术选择腰↓(3～4)椎间隙进针。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱交叉处，相当于第4腰椎棘突或腰↓(3～4)椎间隙。
(4)行大面积皮肤消毒。
(5)穿刺方法：腰部硬膜外穿刺可采用正中入路法和旁正中入路法。
①正中入路法：进针点选在脊柱正中线上，两棘突间隙的中点。用25G长注射针头注射0.25%利多卡因3ml，做一皮丘，再行皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。经轻轻回吸无血、无脑脊液后，缓慢注入1.6%～2%利多卡因3ml，观察5min无腰麻和入血现象后，注入所需局麻药。也可悬滴法及玻璃管法判断是否进入硬膜外间隙。
②旁正中入路法：于脊柱的正中线上、两棘突的中点旁开0.5cm，即在棘上韧带的边缘进针，避开棘上韧带和棘间韧带，垂直于皮肤刺入，遇有韧性感时，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯有阻力，且气泡压缩阳性，说明已接近或抵及黄韧带。再缓慢进针即可进入硬膜外间隙。如果进针时遇到骨质，说明硬膜外穿刺针抵及椎板或上下关节突，需退针1cm，调整穿刺针向中心线和头侧后进针。判定进入硬膜外间隙的方法同①。
(6)连续硬膜外阻滞的置管方法（同本节第一部分）：放置导管可反复注入药物。将针的斜面朝向头侧（会阴部手术时朝向尾侧），通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。置管时病人可能突然有异感，通常为一过性的。若异感持续存在，应重新置管。如必须拔除导管，应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离（可用穿刺针芯测量）后，小心地将导管保留而退出穿刺针，再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深，应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3～4cm。用无菌敷料固定好导管。(7)药物及用量（同本节第一部分）：首先注入试验量的局麻药。一般使用1.6%～2%利多卡因3ml。注药前必须回吸确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用，若注入脑脊液中，可迅速发生脊神经阻滞的征象。若注入硬膜外静脉，可出现心率增快、眩晕、耳鸣、口周麻木等局麻药入血的全身毒性反应。确认无脊麻及入血现象后，分次注入局麻药至全量。每个皮区节段的最大局麻药容量为1.6ml。常用局麻药有：1.6%～2.0%利多卡因、0.5%～0.75%罗哌卡因及0.5%～0.75%布比卡因。
(1)穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的1%。一旦穿破硬脊膜，可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞，可上移一个椎间隙重新穿刺置管，使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。
(2)全脊麻：将大量局麻药误注入蛛网膜下隙可导致全脊麻。这是本技术最严重的并发症。一旦发生，局麻药可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，甚至心脏停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如：升压药物，麻醉机及气管插管用品。
(3)药物误入血管：局麻药误注入硬膜外血管，可引起中枢神经系统和心血管系统的毒性反应，导致惊厥和心脏停搏。
(4)脊髓直接损伤：在腰↓2以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。
(5)如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容。
(6)其他：用17G硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后，年轻人发生头痛的几率超过75%。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿。无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。
四、骶管硬膜外间隙神经阻滞术
(1)会阴部手术的麻醉及手术后镇痛。
(2)会阴部疼痛治疗。
(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。
(2)全身脓毒血症。
(3)凝血功能异常。
(4)颅内压增高。
(1)体位：患者可取侧卧位和俯卧位。侧卧位时髋膝关节尽量屈曲，膝盖靠向胸腹部。俯卧位时在髋关节下垫一厚枕，使骶部突出。
(2)体表定位：先以示指摸到尾骨尖，用拇指尖从尾骨沿中线向上摸，可触到骶骨末端呈V形或U形的凹陷，此凹陷即骶裂孔。于骶裂孔两侧可触到豆大结节是骶角。骶裂孔中心与髂后上棘连线呈一等边三角形，可作为寻找骶裂孔的参考。另外髂后上棘连线相当于第2骶椎，即硬脊膜囊终止部位。
(3)行大面积皮肤消毒。
(4)穿刺方法：在骶裂孔中心，用局麻药做一皮丘。用22G脊麻针与皮肤成70°～80°。角穿刺，当穿透骶尾韧带时可有典型的落空感（再稍进针常抵骶管前壁），此时应将针体放平，几乎与骶骨轴线一致，继续进针1～2cm即可。连接注射器进行抽吸并作阻力试验，如抽出脑脊液则穿刺失败；抽吸有回血也不应注药，以免出现局麻药毒性反应。当确定刺入骶管后，注入试验剂量的局麻药1.6%～2%利多卡因3～5ml，5min后如无蛛网膜下隙阻滞现象和入血现象，即可将准备的局麻药液全部注入。如需留置硬膜外导管进行手术后镇痛，可使用17～18G硬膜外穿刺针穿刺，置入硬膜外导管。
(5)药物及用法：常用局麻药有利多卡因、布比卡因及罗哌卡因等。低浓度的布比卡因和罗哌卡因常用于术后镇痛。根据所需要的麻醉平面高低不同，用药容量不同，如麻醉平面需在胸12以下，成人需20ml，达胸11需要30ml。但由于骶管内容物、容积以及经骶孔漏出的局麻药量差异很大，骶管麻醉所阻滞的范围难以预料。
(1)骶管阻滞的并发症与腰部硬膜外神经阻滞基本相似。
(2)骶管穿刺时，针尖不得超过第2骶椎即髂后上棘联线，以防误入蛛网膜下隙。
(3)因骶裂孔解剖变异较多，畸形或闭锁约占10%，所以穿刺困难或失败的机会较多。骶裂孔辨认不请时，可选用腰麻或腰部硬膜外神经阻滞。
五、经骶裂孔硬膜外前间隙神经阻滞术
(1)用于硬膜外前间隙注射胶原酶治疗腰间盘突出症。
(2)腰部硬膜外穿刺部位有外伤或感染又需要腰部硬膜外麻醉的病例。
(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。
(2)全身脓毒血症。
(3)凝血功能异常。
(4)颅内压增高。
(1)穿刺用具准备：选用16cm长、18G特制盘内穿刺针及带钢丝内芯硬膜外导管1根，5ml玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具。
(2)体位：患者取俯卧位，下腹部垫一薄枕，双下肢略外展，便于患者放松臀部肌肉和术者触及骶裂孔。在尾骨尖下部塞一团纱布，防止消毒液流入肛门或会阴部。
(3)体表定位同本节第四部分：先以中指摸到尾骨尖，用拇指尖从尾骨沿中线向上摸，可触到骶骨末端呈“V”形或“U”形的凹陷，此凹陷即骶裂孔。于骶裂孔两侧可触到豆大结节是骶角。骶裂孔中心与髂后上棘连线呈一等边三角形，可作为寻找骶裂孔的参考。另外髂后上棘连线相当于第2骶椎，即硬脊膜囊终止部位。
(4)行大面积皮肤消毒。
(5)穿刺方法：在骶裂孔中心，用局麻药做一皮丘。将穿刺针与皮肤成15°～20°角穿刺，当穿透骶尾韧带时可有典型的落空感，将针体斜面紧贴骶管前壁继续进针3～4cm，连接注射器进行抽吸，无血无脑脊液，注气无阻力，皮下组织无气肿，即证明穿刺成功，置入带钢丝内芯的硬膜外导管，深度为腰↓5～骶↓1间隙距皮肤12～14cm，腰↓(4～5)间隙距皮肤16～18cm。退出导管内钢丝，经导管回吸无血或脑脊液，注射造影剂1～2ml于影像显示器下观察正、侧位造影剂显示结果，特别是侧位造影剂在硬膜外前间隙呈线样分布，则表明插管成功，或在CT影像下证实导管内钢丝尖端位于所需阻滞或溶解的髓核后方。保持导管位置不变退出穿刺针，先注入试验剂量的局麻药（1.6%～2%利多卡因）3～5ml，5min后无蛛网膜下腔阻滞现象和入血现象，即可将准备的局麻药液全部注入，以实现下腰段、下腹部及会阴部手术的连续麻醉需要（用于手术麻醉无需上述准确定位）。如果用于治疗腰间盘脱出，先缓慢注射曲安奈德40mg/2ml，再注射胶原酶万～万U（每间隙注射万U，每次不超过万U），患侧向下侧卧（中央型髓核脱出者俯卧）8～10h后下床。
(1)此操作必须在影像显示器监视下进行，以保证注药准确和患者安全。
(2)误将胶原酶注入蛛网膜下隙，可出现腰骶部及双下肢化学性瘫痪。预防方法是：注射胶原酶之前患者取侧卧位，注射1%利多卡因4～5ml试验剂量后，观察患者20min，判断是否出现脊麻征，当出现下侧下肢及踝部感觉减退，而上侧下肢及踝部感觉正常，才能注射胶原酶。
(3)穿刺针进入骶裂孔后尖端超过骶↓2水平容易损伤硬膜囊。
(4)穿刺针角度过大，进针过深或骶骨前壁缺如时，有可能进入直肠。
六、颈部蛛网膜下隙神经阻滞术
(1)诊断性阻滞。
(2)颈部、上肢及上胸部手术的麻醉。
(3)相应部位晚期癌性疼痛的损毁性治疗。
(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。
(2)全身脓毒血症。
(3)凝血功能异常。
(4)颅内压增高。
(1)穿刺用具：传统的蛛网膜下隙阻滞穿刺针（脊麻针）使用9号(20G)或7号(22G)穿刺针。目前多采用更细的新型脊麻针，其头端带有侧孔，呈铅笔尖样。用此类穿刺针穿刺硬膜时是钝性分开而不是切断硬膜纤维，故可减少蛛网膜下隙阻滞后头痛的发生率。24G和25G穿刺针易弯折，常需先置入19G导引针，经导引针内穿刺。也可直接使用硬膜外一腰麻联合阻滞针。其他应准备：5m1注射器、局麻药、消毒用品及无菌敷料等。
(2)穿刺体位：患者取侧卧位，头下垫枕，屈颈，尽量使颈椎呈水平位。
(3)穿刺间隙和体表定位：选择↓(6～7)或颈↓7～胸↓1椎间隙进针。颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突。
(4)选择确切的消毒液，行大面积皮肤消毒。
(5)穿刺方法：于两棘突的中点，用25G注射针头注射0.25%利多卡因，行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。将19G导引针或硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，反复推动注射器针芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针针内置入，遇有阻力后再慢慢进针少许，会感到阻力突然消失，即有“第2个落空感”。拔出脊麻针的针芯，可见脑脊液缓慢流出，说明脊麻针已进入蛛网膜下隙。根据患者病情注入不同剂量的不同药液。
(6)用药及剂量：如果进行诊断性阻滞，将1mg地卡因（或其他脊麻药）用1ml灭菌注射用水稀释后注入。如果进行手术麻醉，根据需要阻滞的范围注入重比重局麻药。
(1)脊髓损伤：为严重的并发症。此技术操作必须由熟练的麻醉、疼痛医师进行。
(2)血压下降：下降程度与阻滞节段有正相关关系。少数病人可发生骤然血压下降，严重者可因脑缺氧引起恶心、呕吐和不安，甚至意识消失。注药前必须建立静脉通路，补充血容量。血压下降明显时可静注少量麻黄碱(10～20mg)，加快输液或紧急抬高下肢。
(3)呼吸抑制：阻滞肋间肌肉引起呼吸抑制，表现为胸式呼吸消失。缺氧时可发生恶心、呕吐和不安。必须给予吸氧，对通气不足者，应以密闭面罩进行辅助呼吸。
(4)术后头痛：头痛是以往比较常见的并发症，多发生在麻醉作用消失后数小时至24h，2～3d最剧烈，7～14d消失，少数人可持续更长的时间。头痛的原因可能与脑脊液外漏导致颅内压降低有关。选用细穿刺针可明显减少其发生率。
(5)下肢瘫痪：为少见的严重并发症。除穿刺针对脊髓的直接损伤外，其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎。应注意药物的浓度、渗透压以及药物的纯度等因素。(6)脑神经麻痹：麻醉后偶尔引起脑神经麻痹，其中以外展神经麻痹为多见。在单纯腰穿后也可能发生。因此认为可能与脑脊液丢失，脑组织下沉压迫脑神经有关。
(7)如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容。
七、胸部蛛网膜下隙神经阻滞术
(1)胸部手术的麻醉。
(2)注射酚甘油用于带状疱疹后神经痛的治疗。
(3)注射酚甘油用于晚期癌性疼痛的治疗。
(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。
(2)全身脓毒血症。
(3)凝血功能异常。
(4)颅内压增高。
(1)穿刺用具：传统的蛛网膜下隙阻滞穿刺针（脊麻针）使用9号(20G)或7号(22G)穿刺针。目前多采用更细的新型脊麻针，其头端带有侧孔，呈铅笔尖样。用此类穿刺针穿刺硬膜时是钝性分开而不是切断硬膜纤维，故可减少蛛网膜下隙阻滞后头痛的发生率。24G和25G穿刺针易弯折，常需先置入19G导引针，经导引针内穿刺。也可直接使用硬膜外-腰麻联合阻滞针。其他应准备：5ml注射器、局麻药、消毒用品及无菌敷料等。
(2)穿刺体位：患者取侧卧位，头部垫枕，胸部尽量向后弓出。
(3)穿刺间隙和体表定位：根据欲阻滞的区域选择穿刺间隙，如：乳癌根治选择胸↓(3～4)间隙进针。定位标志是：①颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突；②肩胛角连线为第7胸椎棘突。
(4)选择确切的消毒液，行大面积皮肤消毒。
(5)穿刺方法：可用正中入路法或侧入法。
①正中入路法：由于中胸段椎体棘突斜长，角度较锐，因此椎间隙相对较窄。进针点宜选在正中线上，下位棘突的上缘。用25G长注射针头注射0.25%利多卡因，行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将19G导引针或硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，以30°～60°角向头侧进针，穿过棘上韧带，刺入棘间韧带，将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器针芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已达棘间韧带深层或抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，反复推动注射器针芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针内置入，遇有阻力后再慢慢进针少许，会感到阻力突然消失，即有“第2个落空感”。拔出脊麻针的针芯，可见脑脊液缓慢流出，说明脊麻针已进入蛛网膜下隙。根据患者病情注入不同剂量的不同药液。
②侧入法：在选定的棘突间隙靠近上棘突旁开1～1.5cm处，注射0.25%利多卡因做一皮丘，行皮下及肌肉局部浸润。在皮丘上用15G锐针刺一小孔，穿刺针经此小孔垂直刺入，直抵椎板，退针1cm，然后把穿刺针略调向头侧，并指向正中线，沿椎板上缘，经椎板间孔突破黄韧带进入硬膜外间隙，经导引针内将25G脊麻针刺入蛛网膜下隙。
(6)用药及剂量：如果进行诊断性阻滞，将1mg丁卡因（或其他脊麻药）用1ml灭菌注射用水稀释后注入。如果进行手术麻醉，根据需要阻滞的范围注入重比重局麻药。
(1)脊髓损伤：为严重的并发症。此技术操作必须由熟练的麻醉、疼痛医师进行。
(2)血压下降：下降程度与阻滞节段有正相关关系。少数病人可发生骤然血压下降，严重者可因脑缺氧引起恶心、呕吐和不安，甚至意识消失。注药前必须建立静脉通路，补充血容量。血压下降明显时可静注少量麻黄碱(10～20mg)，加快输液或紧急抬高下肢。(3)呼吸抑制：阻滞肋间肌肉引起呼吸抑制，表现为胸式呼吸消失。缺氧时可发生恶心、呕吐和不安。必须给予吸氧，对通气不足者，应以密闭面罩进行辅助呼吸。
(4)术后头痛：头痛是以往比较常见的并发症，多发生在麻醉作用消失后数h至24h，2～3d最剧烈，7～14d消失，少数人可持续更长的时间。头痛的原因可能与脑脊液外漏导致颅内压降低有关。选用细穿刺针可减少发生率。
(5)下肢瘫痪：为少见的严重并发症。除穿刺针对脊髓的直接损伤外，其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎。应注意药物的浓度、渗透压以及药物的纯度等因素。
(6)脑神经麻痹：麻醉后偶尔引起脑神经麻痹，其中以外展神经麻痹为多见。在单纯腰穿后也可能发生。因此认为可能与脑脊液丢失，脑组织下沉压迫脑神经有关。
(7)误刺入胸腔：穿刺方向过于偏向外侧。
(8)如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容。
八、腰部蛛网膜下隙神经阻滞术
(1)腹部、盆腔、下肢及会阴部手术的麻醉。
(2)晚期癌性疼痛患者的镇痛。
(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。
(2)全身脓毒血症。
(3)凝血功能异常。
(4)颅内压增高。
(1)穿刺用具：传统的蛛网膜下隙阻滞穿刺针（脊麻针）使用9号(20G)或7号(22G)穿刺针。目前多采用更细的新型脊麻针，其头端带有侧孔，呈铅笔尖样。用此类穿刺针穿刺硬膜时是钝性分开而不是切断硬膜纤维，故可减少蛛网膜下隙阻滞后头痛的发生率。24G和25G穿刺针易弯折，常需先置入19G导引针，经导引针内穿刺。也可直接使用硬膜外一腰麻联合阻滞针，其中的腰麻针为25G。其他应准备：5ml注射器、局麻药、消毒用品及无菌敷料等。
(2)体位：患者取侧卧位，屈背弓腰，双膝关节屈曲并尽量向胸部靠拢。
(3)穿刺间隙和体表定位：选择腰↓(3～4)椎间隙进针。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱交叉处，相当于第4腰椎棘突或腰↓(3～4)椎间隙。
(4)选择确切的消毒液，行大面积皮肤消毒。
(5)穿刺方法：可采用正中入路法和旁正中入路法。
①正中入路法：进针点选在脊柱正中线上，两棘突间隙的中点。用25G长注射针头注射0.25%利多卡因，做一皮丘，再行皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针针内置入，遇有阻力后再慢慢进针少许，会感到阻力突然消失，即有“第2个落空感”。拔出脊麻针的针芯，可见脑脊液缓慢流出，说明脊麻针已进入蛛网膜下腔。根据患者病情注入不同剂量的不同药液。
②旁正中入路法：于脊柱的正中线上、两棘突的中点旁开0.5～1.0cm，即在棘上韧带的边缘进针，避开棘上韧带和棘间韧带，垂直于皮肤刺入，遇有韧性感时，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯有阻力，且气泡压缩阳性，说明已接近或抵及黄韧带。再缓慢进针即可进入硬膜外间隙。如果进针时遇到骨质，说明穿刺针抵及椎板或上下关节突，需退针1cm，调整穿刺针向中线和头侧进针，便可进入硬膜外间隙。然后，经导引针内，将脊麻针刺入蛛网膜下隙。
(6)连续蛛网膜下隙阻滞时的置管方法：确认硬膜外穿刺针已进入硬膜外间隙后，继续进针少许，刺破硬脊膜进入蛛网膜下隙，拔出针芯见脑脊液流出。将针的斜面朝向头侧（会阴部手术时朝向尾侧），通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的硬膜外导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。置管时病人可能突然有异感，通常为一过性的。若异感持续存在，应重新置管。如必须拔除导管，应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离（可用穿刺针芯测量）后，小心地将导管保留而退出穿刺针，再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深，应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3～4cm。用无菌敷料固定好导管。
(7)药物及用量：蛛网膜下隙阻滞常用重比重局麻药。①丁卡因一次用量10mg，最多不超过15mg。如：1%丁卡因，10%葡萄糖溶液和3%麻黄碱各1ml。②布比卡因配方：0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖溶液0.8ml及0.1%肾上腺素0.2ml，共3ml(15mg)。成人剂量一般为6～12mg。利多卡因重比重溶液：一次用量60～mg。2%利多卡因3～5ml加10%葡萄糖溶液0.8ml及0.1%肾上腺素0.2ml。
(1)血压下降：下降程度与阻滞节段有正相关关系。少数病人可发生骤然血压下降，严重者可因脑缺氧引起恶心、呕吐和不安，甚至意识消失。注药前必须建立静脉通路，补充血容量。血压下降明显时可静注少量麻黄碱(10～20mg)，加快输液或紧急抬高下肢。
(2)呼吸抑制：阻滞肋间肌肉引起呼吸抑制，表现为胸式呼吸消失。缺氧时可发生恶心、呕吐和不安。必须给予吸氧，对通气不足者，应以密闭面罩进行辅助呼吸。
(3)术后头痛：头痛是以往比较常见的并发症，多发生在麻醉作用消失后数小时至24h，2～3d最剧烈，7～14d消失，少数人可持续更长的时间。头痛的原因可能与脑脊液外漏导致颅内压降低有关。选用细穿刺针可减少发生率。
(4)下肢瘫痪：为少见的严重并发症。除穿刺针对脊髓的直接损伤外，其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎。应注意药物的浓度、渗透压以及药物的纯度等因素。
(5)脑神经麻痹：麻醉后偶尔引起脑神经麻痹，其中以外展神经麻痹为多见。在单纯腰穿后也可能发生。因此认为可能与脑脊液丢失，脑组织下沉压迫脑神经有关。
(6)如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容。
赞赏