-每周医读-
蛛网膜下腔出血的患者应用尼莫地平的目的主要是：（）
A、防止脑血管痉挛
B、防止在出血
C、降低血压
D、预防抽搐发作
E、减轻心肌损伤
Ps：文末有正确答案哦~
蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。
世界卫生组织调查显示中国发病率约为2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。
SAH典型临床表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴局灶体征。
1.剧烈活动中或活动后出现爆裂性局限性或全头部剧痛，难以忍受，呈持续性或持续进行性加重，有时上颈段也可出现疼痛。其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。常见伴随症状有呕吐、短暂意识障碍、项背部或辖制疼痛、畏光等。
2.绝大多数病例发病后数小时内出现脑膜刺激征，以颈强直最明显，Kernig征、Brudzinski征可阳性。
3.眼底检查可见视网膜出血、视乳头水肿。
4.约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等。
5.还可有癫痫发作、局灶神经功能缺损体征如动眼神经麻痹、失语、单瘫或轻偏瘫、感觉障碍等。
1.突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，应高度怀疑本病。
2.结合CT证实脑池与蛛网膜下腔内有高密度征象可诊断为蛛网膜下腔出血。
3.如果CT检查未发现异常或没有条件进行CT检查时，可根据临床表现结合腰穿CSF呈均匀一致血性、压力增高等特点做出蛛网膜下腔出血的诊断。
1.脑部CT为首选检查可见脑沟、脑池内高低度影。根据蛛网膜下腔出血及脑内血肿的位置，可推断动脉瘤破裂的部位。
a.前交通支或大脑前动脉瘤破裂，表现为脑基底池、脑裂出血、以前纵列出血最多，可伴有额叶脑内血肿，出血常可破入脑室
b.一侧大脑中动脉瘤破裂，表现为脑基底池、脑裂、脑沟出血，以同侧外侧裂出血为主，伴同侧侧裂附近脑内血肿
c.一侧颈内动脉瘤破裂，表现为广泛基底池出血，以同侧较为明显，纵裂内无或只有少量出血，可有颞叶出血
d.一侧鞍上池、环池、桥小脑角池出血，可能为同侧后交通支动脉瘤破裂
（以上只是根据部位和CT表现推断，若明确动脉瘤所在部位，还应在CT平扫的基础上行CT脑血管造影）
CT平扫（A、B）示幕上半球灰白质分界模糊，双侧外侧裂、鞍上池、环池被高密度影充填。
图1、右侧裂及大脑纵裂内高密度铸型并左额部颅骨内板下新月形高密度灶，密度较低且不均匀，内缘不锐利
图2、13h后，右裂侧及左额部高密度灶基本吸收
2.数字减影血管造影（DSA）确诊动脉瘤
1）DSA：右侧虹吸部动脉瘤。脑CT示右侧颅底为著的蛛网膜下腔出血。
2）DSA：左侧大脑中动脉中段动脉瘤。脑CT示：左侧外侧裂区域的高密度，提示蛛网膜下腔出血。
3）DSA：双侧大脑前动脉均起源于左侧颈内动脉，前交通动脉瘤。脑CT示：前纵裂及脚间池、颅底为主的高密度改变。
4）DSA：右侧后交通动脉桑椹样动脉瘤。脑CT示：右侧大脑脚周围为著的高密度改变。
5）DSA：基底动脉尖部圆形大动脉瘤。脑CT示：以脚间池及桥前池为著的相对局限高密度改变。
6）DSA：左侧椎动脉浆果样动脉瘤。脑CT示：脑桥左侧前蛛网膜下腔高密度信号，提示蛛网膜下腔出血。
7）DSA：在左侧大脑后动脉P2段圆形动脉瘤，P1段血管痉挛。脑CT示：环池为著的蛛网膜下腔高密度。
8）DSA：左侧小脑上动脉梭形动脉瘤。脑CT示：环池为著的蛛网膜下腔高密度。
1、脑出血深昏迷时与SAH不易鉴别，脑出血多于高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易于SAH混淆，仔细的神经功能检查、头颅CT和DSA检查可资鉴别。
急性脑出血CT表现：呈圆形或不规则的高密度影，后者乃为血红蛋白的反映，血肿边缘光滑或呈锯齿状，中心密度更高更均匀，周围可有血管源性水肿。可以破人脑室系统，但一般不进入脑池。常不强化。
2、颅内感染：各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，发病不如SAH急骤，CSF形状提示感染而非出血，头CT无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。
3、瘤卒中或颅内转移瘤：约1.5%脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH，癌瘤颅内转移、脑膜癌病或CNS白血病有时可谓血性CSF，但根据详细的病史、CSF检出瘤/癌细胞及头部CT可以鉴别。
（CT平扫（A、B）双侧幕上半球可见多个环形及结节状略高密度影，周围伴不同程度的水肿；增强后（C、D）病灶呈中等度强化，显示更清楚。诊断为脑转移瘤）
确诊SAH之后，应尽早行脑血管造影或CT血管成像（CTA）检查，一旦证实为颅内动脉瘤破裂，尽快准备实施开颅夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。
SAH治疗目的主要是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。
一般处理及对症处理
监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静镇咳及抗癫痫类药物。
降低颅内压
适当限制液体入量，防治低钠血症。临床常用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿时，可手术清除血肿以降低颅内压抢救生命。
防治再出血
（1）安静休息，绝对卧床4-6周。
（2）控制血压，患者可能因为剧痛导致血压升高，注意去除疼痛等诱因。（3）应用抗纤溶药物，以防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸等。
（4）外科手术消除动脉瘤是防止动脉瘤性SAH再出血最好的办法。
防治脑血管痉挛
（1）维持血容量和血压，必要时予胶体液扩容、多巴胺静滴，3H疗法（高血容量、升高血压、血液稀释）在国外较多用于治疗SAH后脑血管痉挛。（2）早期使用尼莫地平等钙离子拮抗剂。
（3）早期手术去除动脉瘤、移除血凝块。
防治脑积水
（1）予乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，或应用甘露醇、呋塞米等脱水药。
（2）内科治疗无效时可行脑脊液分流术：脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以免加重脑损害。
症状：患者在活动过程中突感前额部疼痛，呈搏动性胀痛，数分钟后头痛加重，无法忍受，立即向邻居求救，当时无明显意识障碍、肢体抽搐、大小便失禁，无肢体麻木及无力。医院，至医院后曾呕吐2次胃内容物，并感后颈部僵硬、疼痛。
影像表现：
?头部CT：桥前池、外侧裂高密度影
?头部DSA：未见明显动脉瘤
查体结果：
?脑膜刺激征：颈抵抗（+），颈强3指，Kernig征(-)，Bruzinski征（-）。
诊断：
头痛、脑膜刺激征阳性，头部CT可见蛛网膜下腔出血，定位于脑血管。
诊断为蛛网膜下腔出血
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