第十一章胎盘
第1节胎盘早剥
定义：正常位置胎盘，妊娠20周后至胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。
病理：血管病变。
临床症状、体征：阴道出血，子宫底升高，腹痛及压痛，腹触及硬如板状；子宫收缩时，间歇期不放松，如果胎盘剥离面＞1/3~1/2时，易出现胎死宫内。
病因
孕妇血管病变
机械性因素
子宫腔内压力骤减
子宫静脉压骤升
其他高危因素
①高龄孕妇
②吸烟
③可卡因滥用
④孕妇代谢异常
⑤血栓形成倾向
⑥子宫肌瘤
分类
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血，使胎盘自附着处剥离。
显性剥离或外出血：胎盘剥离面增大，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间子宫颈口外流出，即显性剥离。
隐性剥离或内出血：胎盘边缘任附着与子宫壁上，或胎儿头部已固定于骨盆入口，能使胎盘后血液不能外流，集聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离。
混合性出血：当内出血过多时，血液任可冲开胎盘边缘，向宫颈外流，形成混合性出血。
胎盘早剥临床表现
根据胎盘早剥面积大小和出血量的多少，分轻型、重型。
轻型胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，以阴道出血为主要临床表现，局部体征不明显，胎位，胎心音清楚。
重型以隐性为主，胎盘剥离面超过1/3，同时有较大的陶盘后血肿主要症状为突发剧烈腹痛，可无或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血不符。
胎盘早剥超声检查特点
产前超声检查对胎盘早剥的诊断有很大的帮助。B超检出率的高低与胎盘附着部位。剥离面的大需爱及技术操作的仔细成都及仪器分辨力高低有关。声像图随剥离部位、剥离面大小及检查时间不同而有多中表现。
胎盘与子宫壁间出现边缘粗糙，形态不规则的液性暗区，其内可见散在光点光斑回声，常见于隐性剥离。产后检查胎盘母面有血凝块压迹
胎盘与子宫壁间可见肿物，为中等密度光团回声，产后检查胎盘母面有机化血凝块
胎盘边缘长型索状肿物，或胎膜与宫壁间见凸向羊膜腔内肿物，呈液性区或低回声，散在光点回声，产后检查胎盘分为胎盘边缘血窦破裂出血，胎膜下血块附着
胎盘异常增厚。当胎盘后血肿与胎盘界限不清时，仅表现为胎盘增厚，产后检查胎盘母面有大面积血凝块压迹。
羊水区内可出现散在漂浮的小光点，出血性羊水所致。
超声检查可显示胎儿心脏有无搏动，以了解胎儿的存活情况。当剥离面大，出血多时，胎儿因缺氧而无心脏搏动。
胎盘早剥的超声鉴别诊断
1.胎盘血窦血窦往往位于胎盘实质内，其声像图可在胎盘切面显示一长管形或不规则形液性区，中间可有隔或无隔，有事其内可见沸水症。需结合病史与胎盘早剥作鉴别
2.子宫肌瘤胎盘附着处的子宫肌壁间肌瘤易与胎盘早剥混淆，但肌瘤边缘较清，形态较规则，多是梭形，常见向宫内或宫外突出，挤压子宫壁及胎盘
3.胎盘囊肿胎盘实质回声区内可是单个或多个液性暗区，边缘清楚，暗区的大小一般变化不大
4.胎盘血管瘤位置多有胎盘实质内或突向羊膜腔，回声较均匀，彩色多普勒能量及血流频谱曲线以资鉴别
5.局部子宫收缩子宫收缩如发生在胎盘附着处，声像图上可见一向胎盘突出的半圆形弱回声区，类似胎盘后血肿的图像。可根据子宫收缩的短暂时间鉴别，收缩过后，图像恢复正常
小结
妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥分三型显性剥离、隐性剥离、混合性剥离。要分清各型的超声要点及鉴别。胎盘早剥要与胎盘血窦、子宫肌瘤、胎盘囊肿等鉴别。
超声诊断要点
1.最多见的是胎盘增厚：最大厚度可达8.0cm，胎盘胎儿面突向羊膜腔，胎盘内回声紊乱，强回声、低回声或无回声交杂出现，甚至能使宫内胎儿明显偏向一侧。羊水内透声差，可见细密光点。此型超声容易诊断。
2.胎盘后异常回声：胎盘与子宫壁间可能出现血肿回声，血肿形态多呈月牙形或不规则形，边缘欠规整，但境界清晰。胎盘声像可因血肿局部被抬高。急性出血时，血肿回声强度类似胎盘，往往仅见一增厚的不均质胎盘，此型辨认困难。此类型剥离后出血不多且自行停止者，数天或数周后血肿渐形成液暗区。
3.边缘型：胎盘边缘后方可见高回声团，部分位于胎盘外，形态不规则。彩色多普勒血流显像其内无血流信号。
4.胎盘外型：胎盘与子宫壁间未探及异常回声，而在胎盘附着处之外的其他部位可见形态不规则的高回声团突向宫腔内。彩色多普勒显示其内无血流信号。
典型的胎盘早剥超声诊断要点
超声表现为胎盘明显增厚，胎盘实质回声不均匀，胎盘血肿为增厚的胎盘实质内或后方见混合回声包块。
不典型的胎盘早剥超声诊断要点
1.胎盘与宫壁间较小的圆形低、无回声，甚至在胎盘与宫壁间仅见窄带状、眉笔样低无回声，与宫壁分界欠清晰;
2.胎盘仅局部增厚，内部回声均匀;
3.胎盘弥漫性增厚，回声均匀增强，与肌壁间未见异常回声。
（胎盘早剥）
胎盘早剥的超声声像图随着剥离部位、剥离面大小及检查时间不同而有多种表现。
①胎盘剥离早期(0～48小时)：胎盘与子宫壁间见边缘粗糙、形态不规则的散在斑点状高回声的液性暗区、不均质低回声或杂乱高回声区，彩超显示其内无血流信号。
②胎盘剥离后期：胎盘剥离出血不多自行停止后，数天后逐渐液化，从低回声变为无回声，与子宫壁界限分明；以后血肿机化，表现为不均质高回声团。
③胎盘边缘血窦破裂：胎盘边缘胎膜与宫壁分离、隆起，胎膜下见不均质低回声。
第2节胎盘植入
概念
胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层，发生于孕早期胎盘植入时而非妊娠后期。
病因
植入的根本原因是蜕膜基底层的缺乏，蜕膜部分或全部被疏松的结缔组织代替。
刮宫、剖宫产、宫腔操作等造成子宫内膜受损，再次妊娠时，胎盘附着在子宫内膜受损处，绒毛侵蚀植入至子宫肌层。
分类
完全性：整体胎盘母体面绒毛膜植入子宫肌层。
部分性：部分绒毛膜植入子宫肌层。
超声检查特点
1.产前超声表现
1）胎盘增厚，胎盘内血池异常丰富，表现为大小不等、形态不规则的液性暗区，内见云雾状回声，呈翻滚的“沸水征”，是由于胎盘侵蚀肌层内小动脉，动脉血流直接向胎盘内血池开放，高压力的血流在血池内快速滚动而形成。
2）胎盘下肌层局部菲薄，甚至消失，有时仅见浆膜层现状高回声，胎盘后间隙消失。
3）超声显示胎盘漩涡近子宫肌层出血流丰富，漩涡中部因血流缓无明显血流信号，宫旁血管扩张。
2.产后超声表现
1）宫腔内见团状高回声胎盘声像，内无漩涡结构。
2）高回声胎盘下肌层菲薄，甚至达浆膜层下都无正常肌层回声，胎盘与肌层界限消失，
3）超声显示胎盘植入时，产前胎盘局部出现漩涡状血池，产后子宫局部肌层与宫腔内残留组织结构间界限不清，超声显示局部有局灶性血流信号，可记录到度阻力滋养层周围血流频谱。
经典总结
中、晚孕期超声诊断要点1.胎盘后低回声带消失。2.胎盘陷窝，内可见高速血流，“奶酪征、沸水征”：不仅具有高的准确度且能敏感地提示植入的严重性。3.“膀胱线”可中断或消失。4.胎盘基底部异常的血管:弓形动脉走行呈节段性血流信号中断，呈簇状、团状血流，其内为高速低阻，甚至动静脉瘘频谱。典型者可见与胎盘内“奶酪征、沸水征”相连通。5.跨界血管:膀胱充盈时可观察到子宫壁上呈“梳状”穿支血流。6.宫颈形态可部分或全部消失，代之为血窦，其内为高速低阻，甚至动静脉瘘频谱。
产前超声诊断要点1.胎盘增厚，胎盘内血池异常丰富，表现为大小不等、形态不规则的液性暗区，内见云雾状回声，呈翻滚的“沸水征”，称之为“胎盘漩涡”，是由于胎盘侵蚀肌层内小动脉，动脉血流直接向胎盘内血池开放，高压力的血流在血池内快速滚动而形成。2.胎盘下肌层局部菲薄，甚至消失，有时仅见浆膜层线状高回声，胎盘后间隙消失。3.彩超显示胎盘漩涡近子宫肌层处血流丰富，漩涡中部因血流缓慢无明显血流信号，宫旁血管扩张。产后超声诊断要点1.宫腔内见团状高回声胎盘声像，内无漩涡结构。2.高回声胎盘下肌层菲薄，甚至直达浆膜下都无正常肌层回声，胎盘与肌层界限消失。
临床上依据植入程度分三种类型：⑴植入较浅，胎盘仅与子宫肌层接触，胎盘粘连。⑵植入较深，胎盘绒毛深达深部肌层，胎盘植入。⑶植入更深者，胎盘绒毛穿透宫壁肌层，常侵入膀胱或直肠，胎盘穿透。
注意事项
陶盘植入诊断的关键是在于胎盘下子宫肌层回声的辩变化，妊娠晚期前置胎盘病例常可能合并胎盘植入，妊娠后期正常中肌层亦很薄，超声容易漏诊胎盘植入。
鉴别诊断
单纯性前置胎盘：胎盘后方子宫肌层及胎盘后的正常。
小结
胎盘植入为绒毛膜异常植入子宫肌层。胎盘植入有两种类型包括完全性、部分性。产前、产后有不同的声像表现，要注意妊娠晚期前置胎盘病例常可能合并胎盘植入，认错后期正常子宫肌层亦很薄，超声容易漏诊胎盘植入。
（低回声带大范围消失，弓状血管紊乱。凶险型前置胎盘，术中：前壁下段膨隆明显，血管怒张到膀胱后壁，膀胱后壁表面腹膜糟脆，多处活动性出血。子宫全切。病理：植入浅肌层，深度＜1/2）。）
（“膀胱线”中断）
（膀胱壁“梳状”穿支血流，凶险型前置胎盘,32周，术中植入前壁下段，局部穿透，分离时膀胱破裂）。）
（干奶酪征）
（沸水征（动态超声可见喷射状液体流动）
（无剖宫产史，宫腔多次操作史，边缘性前置胎盘，术中见胎盘与子宫壁广泛粘连，后壁下段植入））
第3节胎盘血窦
定义
胎盘血窦，也称为胎盘静脉池（血池），指在胎盘绒毛中心部分无绒毛处，胎盘实质中的较大的近圆形暗区，可见细密光点从侧壁流入暗区内。
超声诊断要点
1.胎盘后的无回声区
2.正常母体的静脉血管
3.多普勒超声多数可检测到血流
（胎盘血窦）
第4节胎盘血池
超声诊断要点
胎盘实质中一较大的近圆形液性暗区，内可见细密光点快速从侧壁流入暗区内内见血流信号.
2.多普勒超声可探及血流频谱。
(箭头示胎盘内较大血池)
(箭头示胎盘内小血池)
第5节胎盘囊肿
定义
胎盘囊肿(placentalcyst)认为是一类良性的胎盘继发性肿瘤,临床上约有10%~20%的胎盘合并囊肿，直径常在0.5~2cm之间，偶尔可大到8~10cm。
胎盘囊肿根据起源及部位可分为两类:(l)羊膜囊肿（amnioticcyst），位于胎盘胎儿面的羊膜和绒毛膜血管下，可靠近脐带附着处，常因羊膜皱褶粘连所形成，多单发，直径数毫米至数厘米不等，囊内含黄色透明液体，有时可凝集并有出血，多不影响胎盘功能。(2)绒毛囊肿（chorioniccyst），常位于母体叶间隔绒毛膜端，故又称间隔囊肿（septalcyst），是胎盘组织中常见的小囊肿，多见于水肿的胎盘、糖尿病或母胎Rh型血型不合的胎盘，可能为胎盘叶间隔顶端缺血后液化囊性变形成。囊肿呈圆形或卵圆形，直径数毫米至1cm大小，囊液多为无色透明或淡黄色液体，偶呈血性，一般对胎盘功能无不良影响。大多胎盘囊肿较小又多突向羊膜腔，故对胎盘无明显压迫，胎盘功能不受影响;不需做特殊处理。胎盘囊肿不是阴道分娩禁忌症，但体积较大的囊肿在分娩过程中存在发生破裂、出血风险，可适当放宽剖宫产手术指征。同时应注意妊娠期囊肿破裂，因其可引起胎盘局部出血，严重时甚至发生胎盘早剥，危及母儿安全，故需严密观察，一旦确诊胎盘早剥，应立即终止妊娠，娩出胎儿以控制子宫出血。临床诊断胎盘囊肿主要依靠超声检查，超声可以实时动态观察囊肿来源、大小、内部回声、囊肿周围血流情况。其声像图特点为:囊肿往往系单个，直径数毫米至数厘米不等；边界清，有包膜回声，内呈均匀无回声区，透声好，囊壁及基底部无彩色超声多普勒信号；如合并囊壁出血时，囊肿内液区透声差；胎盘胎儿面囊肿向羊膜腔突出。
胎盘囊肿应与下列胎盘肿物鉴别:1）胎盘静脉血池:是胎盘绒毛的合体滋养层细胞侵蚀溶解了邻近的蜕膜组织，形成了绒毛间隙，子宫螺旋小动脉开口于绒毛间隙，同时绒毛间隙还有子宫小静脉回流。超声图像显示胎盘实质中一较大的近圆形液性暗区，内见血流信号，多普勒超声可探及血流频谱。2）胎盘血管瘤:超声可见胎盘胎儿面圆形包块，有包膜，边界清，内呈低回声，回声不均，见网状或条索状回声，可探及血流信号。3）胎儿骶尾部脊膜膨出：位于胎儿脊柱两条平行光带中断处，此处囊性包块向背侧膨出，无血流显示，多伴有羊水过多。4）脐带囊肿：脐带的某一部分膨大，内见囊性无回声，囊壁菲薄、光滑整齐，囊肿向外突起，彩超显示囊内无血流信号，其旁边可见正常脐血管。靠近脐根部的脐带囊肿应注意与脐带内脐尿管囊肿鉴别，后者由于囊肿与膀胱相通，囊内为胎儿尿液，根据出生断脐后新生儿脐部有尿液渗出方能确诊。超声鉴别困难，需出生后进一步检查确诊。
超声诊断要点
囊肿往往单个常见，直径数毫米至数厘米不等；
2.边界清，有包膜回声，内呈均匀无回声区，透声好，囊壁及基底部无彩色超声多普勒信号；
3.如合并囊壁出血时，囊肿内液区透声差；
4.胎盘胎儿面囊肿向羊膜腔突出。
(A箭头示孕24周时的源于胎盘绒毛膜表面的薄壁、无回声绒毛膜下囊肿，PL：胎盘，孕妇一般情况可。B为另一个胎儿孕35周时因脐带栓塞而宫内死亡后的胎盘标本，箭头示源于脐带起源处附近的分叶状胎盘表面绒毛膜下囊肿)
第6节胎盘绒毛膜血管瘤
胎盘绒毛膜血管瘤（chorichemagiomaofplacenta）
胎盘绒毛膜血管瘤又可称为胎盘血管瘤，是一种良性毛细血管瘤，较少见.
胎盘绒毛血管瘤
根据血管结构和纤维组织比例分三种类型：
（1）毛细血管瘤：以血管为主，管腔小。
（2）海绵状血管瘤：以血窦为主，质地疏松。
（3）纤维血管瘤：由毛细血管和纤维组织组成。
1.病理：可单发或多发，小者为0.5㎝，大的可达20＋㎝；多靠近胎盘子面，一般无症状，超过5㎝可合并：羊水过多、妊高症、畸胎、早产、死胎等。
2.超声表现：胎盘内近胎儿子面可见实性肿物，有时凸向羊膜腔，根据其组织结构，毛细血管瘤和海绵状血管瘤回声偏低，纤维血管瘤回声增强。有时合并胎儿发育异常，羊水过多。
病因及病理
绒毛膜血管瘤表现为绒毛间质中部分血管及基质增生活跃，其生长超越正常范围，失去与蜕膜组织的正常关系。本病常为单发，偶见多发，其体积较小血管瘤不会影响胎盘功能，较大者可隆起，继而影响胎盘功能，大的绒毛膜血管瘤直径甚至可超过5cm；胎盘绒毛膜血管瘤按其形状可分为卵圆形、肾形及圆形且有包膜，边界清楚。
超声诊断要点
（1）是胎盘里的实质性肿块
（2）可以高回声或低回声
（3）肿块往往靠近脐带插入处
（4）整个妊娠时间，肿块大小往往无明显改变
（5）约三分之一胎盘绒毛膜血管瘤合并羊水过多。
（6）彩色多普勒可以发现肿块内有血流信号
鉴别诊断及临床意义
此病应与胎盘及其周边占位性声像图来鉴别，如子宫肌瘤、胎盘局部血肿等，若为子宫肌瘤，可根据两者位置不同进行鉴别，若为局部血肿者，多普勒于其内不可见血流信号显示；大的绒毛膜血管瘤可伴羊水过多，且羊水过多的程度与绒毛膜血管瘤的大小有关。
(胎盘绒毛膜血管瘤)
胎盘绒毛膜血管瘤
第7节前置胎盘
（一）前置胎盘
1.定义：胎盘下界距离宫颈内口小于5㎝（一般36W以后诊断）。
2.分类：低位性、边缘性、中央性。
3.超声表现：膀胱充盈下，纵断扫查子宫观察胎盘下界与宫颈内口。
（1）低位性：胎盘下界与宫颈内口之间距离＜5㎝。
（2）边缘性：胎盘下界抵达宫颈内口。
（3）中央性：胎盘下界超越宫颈内口，达对侧宫壁，内口被胎盘覆盖。
前置胎盘
定义
孕28周以后，胎盘部分或全部位于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称之为前置胎盘
1.前置胎盘是在28周以后；
2.胎盘位置低于胎先露部；
以上两点在超声诊断中有指导作用，首先是诊断前置胎盘的时间（28周以
后），再者一个比较直观的视觉观察就是（胎盘与胎先露部的关系），因此
诊断的过程中要注意观察，当然这一切都还得建立在你需要多切面观察。
临床表现
妊娠期，无痛性阴道流血
小编见解
妊娠期常见阴道流血有以下几个，在做B超的过程中还需结合病史：流产（早期妊娠时期），早产或足月产（见红，规律性宫缩），前置胎盘（无痛性阴道流血），胎盘早剥（肚子有剧烈疼痛及腹壁紧张，拒压）
3分类及超声表现（经腹部）
根据胎盘下缘距宫颈内口的关系可以分为：
1.低置胎盘：胎盘下缘距离宫颈内口2cm以内。
2.中央型或完全性前置胎盘：显示胎盘实质完全覆盖宫颈内口。
3.边缘性前置胎盘：显示胎盘下缘紧靠宫颈内口边缘，但未覆盖宫颈内口。
4.部分性前置胎盘：宫颈内口为部分胎盘组织所覆盖。
小编见解
1.低置胎盘与宫颈内口的距离，小编也很困惑，不同的资料书有不同的说法，有的8cm，有的4cm，有的3cm，本篇文章主要理论来源李胜利及邓学东教授的书，所以为2cm。
2.部分性前置胎盘只在宫颈扩张后诊断，因此在超声诊断中请不要轻易诊断，以免闹出笑话。
4注意事项
膀胱需适当充盈，不充盈或过度充盈都可能造成误诊
总结
1.膀胱需适度充盈。
2.当时间不足28周，而见胎盘前置/低置声像时，可提示胎盘前置/低置状态。
3.部分性前置胎盘仅在宫颈口扩张的情况下诊断。
超声诊断要点
1.中央性前置胎盘胎盘实质回声完全覆盖子宫颈内口。为了便于临床处理，中央性前置胎盘可分为：
1）中央型：胎盘的中心部分覆盖宫颈内口
2）前壁型：胎盘大部分附着于子宫前壁，下段下部分延伸后壁
3）后壁型：胎盘大部分附着于后壁，下段小部分延伸至前壁
4）左侧壁型：胎盘大部分附着于子宫左侧壁，下段小部分延伸至右侧壁
5）右侧壁型：胎盘大部分附着于子宫右侧壁，下段小部分延伸至左侧壁
2.部分性前置胎盘
宫颈口已开张，临产后一般开至2cm以上。胎盘实质回声覆盖部分宫颈内口。但是大多数前置胎盘在进行超声检查时未临产，宫颈口尚未开张，此时不存在部分性前置胎盘的诊断。
3.边缘性前置胎盘胎盘下缘回声紧靠子宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。
前置胎盘
完全性
部分性
边缘性
第8节血管前置
有两种类型的前置血管。
I型前置血管是指胎盘和脐带之间为帆状附着，胎儿血管在羊膜中穿行，跨过或接近宫颈内口。妊娠合并已缓解的前置胎盘或者低位胎盘为I型前置血管的高危因素。
II型前置胎盘发生在胎盘有副叶胎盘或者为分叶胎盘（典型的如分两叶），连接两个胎盘叶之间的胎儿血管跨过或者接近宫颈。胎儿的血管与宫颈内口之间有多接近才能诊断前置胎盘目前没有参考标准，但是有人提出来将2cm作为临界值。在一组病例中，所有紧急终止妊娠的前置血管胎儿血管距离宫颈内口的距离都在2cm之内。
超声诊断要点
1.二维超声显示位于宫颈之上的血管横切面呈多个园形无回声，纵切面呈条形或曲线形无回声。经阴道超声检查对此更有帮助。
2.帆状胎盘脐带入口，超声显示脐带的胎盘入口处的脐血管不立即进入胎盘组织，其脐带血管可互相分开，呈扇形，位于胎膜内。如果超声显示帆状胎盘脐带入口位于胎盘下段，则应警惕有无血管前置，即注意这些扇形分布的胎膜血管是否位于宫颈内口上方。
3.从主胎盘越过宫颈内口到对侧的副胎盘，由于副胎盘与主胎盘之间有胎膜和血管相连。这些胎膜血管有可能位于宫颈内口上方，成为血管前置。
4.当疑宫颈内口有胎膜脐带血管时，彩色多普勒超声不仅可直接显示呈扇形分布的帆状脐带入口的胎膜血管或连接主副胎盘之间的胎膜血管，而且可获得典型的胎儿脐动脉频谱，故彩色多普勒超声可明确诊断血管前置。
5.血管前置偶尔与绒毛膜下出血有关。出现绒毛膜下血肿时，超声表现主要为覆盖宫颈内口的血肿，血管前置被血肿覆盖而不能明确，此时可在血肿吸收以后反复多次超声检查，有可能发现前置血管。
(晚孕期静阴道超声显示一伴有血管前置的胎儿，彩色多普勒频谱显示一血管跨越宫颈前方，而脉冲多普勒则在该血管中记录到胎儿心率)
第9节绒毛膜下血肿
绒毛膜下出血
定义
绒毛膜下血肿（Subchorionichematoma，SCH）是指由于叶状绒毛膜出血，血液聚集在绒毛膜下与妊娠囊相间区域。借助图1和图2这两张胚胎发育模式图，能帮助理解血肿的解剖位置。血肿总是在绒毛膜与子宫蛻膜之间，也就是不同大小的血肿总是在叶状绒毛膜、平滑绒毛膜与底蛻膜、包蛻膜之间。血肿与宫腔至少隔着包蛻膜，并不是在宫腔内。
胚胎发育第6周模式图
胚胎发育第7周模式图
绒毛膜出血
绒毛膜出血
绒毛膜下出血
绒毛膜下出血
血肿根据它们的位置进行分类
1.最常见的类型是绒毛膜下的血肿，位于绒毛膜和子宫内膜之间。
2.胎盘后血肿完全位于胎盘后面，不会累及孕囊。
3.羊膜下或胎盘前血肿。严格意义上讲，已经不属于绒毛膜血肿。罕见。
临床表现
多数有小血肿的患者无症状。症状包括阴道流血，腹痛，早产和先兆流产。
超声表现
绒毛膜下血肿的声像表现表现为液体集聚在妊娠囊与子宫壁之间，可呈新月形、圆形等多种形状，液体外形取决于子宫的形态变化。血肿彩色多普勒和能量多普勒检测不到血流信号。要重点注意的是血肿的回声性。血肿回声的高低与出血时间相关，若出血停止，血肿回声随病程进展逐渐减低。
不同出血时间后的血肿回声表现存在差异：
1.血肿急性期（0～48h）：血肿回声高于妊娠囊壁或叶状绒毛膜。
2.血肿亚急性期（3～7d）：血肿回声近似于妊娠囊壁或叶状绒毛膜，血肿内回声表现趋复杂，如纤维条带样、团块状等。
3.血肿慢性期（＞7d）：血肿呈低或无回声。
绒毛膜下血肿大小的声像分型是评估监测的一个重要指标，有定量与半定量两种方式。
1.定量方式：将血肿大小的长、宽、高相乘除以2，得到血肿的容积。若＞30ml，则定义为大型绒毛膜下血肿。
2.半定量方式：以妊娠囊周围血肿占妊娠囊周长的比例分型。若妊娠囊周围绒毛膜下血肿的长度小于妊娠囊周长的20%，为小型血肿，20%～50%为中型，＞50%为大型。
鉴别诊断
需与双胎妊娠和早孕晚期绒毛膜与羊膜未融合相鉴别。
1.羊膜绒毛膜未融合（unfusedamnionandchorion）：不是一种诊断，而是一种现象，一种声像图表现，它是指妊娠14周后，羊膜与绒毛膜仍未融合，绒毛膜腔（即胚外体腔）仍存在。正常妊娠初期，胚外体腔相对较大，卵黄囊与羊膜囊很小，位于胚外体腔中。随着胚胎的发育生长，胎体向腹侧卷曲，羊膜囊越来越大，胚外体腔越来越小，羊膜与绒毛膜越来越靠近，妊娠14周左右两者融合，胚外体腔捎失。诊断标准妊娠14周后羊膜与绒毛膜之间的距离大于等于3mm，腔内为无回声，囊液清亮，孕妇无阴道出血等症状。
绒毛膜血肿位于绒毛膜与包蜕膜间（即绒毛膜下腔），胚外体腔位于羊膜与绒毛膜间（也称为绒毛膜腔）。前者可与宫腔想通，因此可有出血。
3.胎盘早剥：绒毛膜下血肿的病因尚不清楚,有些学者认为是边缘静脉撕裂造成的低压性出血,而胎盘早剥则是螺旋动脉破裂造成的高压性出血。后者往往发病急,易出现严重并发症,如急性DIC、产后出血、急性肾功能衰竭、胎儿宫内死亡等。超声图像可有下列表现：①胎盘后血肿，在胎盘基底板与子宫壁间出现形态不规则的液性出血暗区并凸向胎盘，与胎盘的实质回声形成鲜明的对比。②胎盘比一般增厚。③绒毛膜板下血肿，当底蜕膜血管破裂，血液沿胎盘小叶间隙流向胎盘儿体面时，在绒毛膜板下形成血肿，超声图像为气状的液性暗区，使胎盘实质与绒毛膜分离且凸向羊膜腔。④后壁胎盘早期剥离时，胎儿多靠近子宫前壁。⑤羊水内异常回声，如血液沿胎盘边缘渗入羊膜，可使羊水变为血性，超声图上可见羊水内出现流动的点状回声。回声分布稀疏，多集中于病灶附近。
胎盘早剥后壁为主
绒毛膜下血肿前壁为主
术后胎盘所见，证实为胎盘早剥，后方可见血肿
绒毛膜下血肿
白圈是胚囊，胚囊内含胚外体腔（即绒毛膜腔）和羊膜腔，羊膜腔内有胚胎，胚外体腔内有卵黄囊。所以，胚囊不仅仅是羊膜腔。
出血部位在绒毛膜外，常常在绒毛膜和包蜕膜之间。
看，以上不是绒毛膜下血肿，是薄薄的羊膜外的胚外体腔（即绒毛膜腔）。
看了以上的图，大家一目了然了：羊膜腔婷婷玉立；胚外体腔拦腰环抱；绒毛膜外的绒毛膜下血肿影响不大。
超声诊断要点
1.患者宫壁内、宫壁与胎膜(或孕囊)间出现与胎盘无关系的混合性或无回声区（致密绒毛膜与底蜕膜联合形成胎盘，二者结合紧密，不容易剥离，而平滑绒毛膜与包蜕膜结合较疏松）。
2.根据出血量不同，血肿大小不等，大多数患者表现为靠近胎盘边缘的混合性或无回声区。
3.胎儿血流动力学未见明显异常。
不同出血时间后的血肿回声表现存在差异1.血肿急性期（0～48h）：血肿回声高于妊娠囊壁或叶状绒毛膜。2.血肿亚急性期（3～7d）：血肿回声近似于妊娠囊壁或叶状绒毛膜，血肿内回声表现趋复杂，如纤维条带样、团块状等。3.血肿慢性期（＞7d）：血肿呈低或无回声。
(绒毛膜下血肿)
第10节帆状胎盘
帆状胎盘
帆状胎盘是一种少见的脐带附着异常，是指脐带入口在胎盘边缘以外的游离胎膜内，脐血管在未进入胎盘时已发生分支，如船帆的缆绳扇状分布进入胎膜中，通过羊膜与绒毛膜之间走行一段距离再进入胎盘，故又称帆状脐带入口。由于膜内脐血管无华腾胶保护，易发生脐带血管破裂和栓塞。尤其当合并前置血管时可引起严重的并发症，严重威胁围产儿生命安全。
病因
目前对帆状胎盘的发生机制尚不清楚。认为是子宫内膜发育不良或子宫内膜炎症，囊胚附着处营养条件或血供不好，促使胎盘找一较好的蜕膜部位，及胎盘迁徙，因而形成副胎盘、多叶胎盘、帆状胎盘等。YonFranque认为在胎儿发育过程中，腹蒂总是从绒毛血供最丰富的地方到达胎儿，而在一些妊娠早期，血供最丰富的绒毛是与包蜕膜相连的绒毛。因此，腹蒂从这里连到胎儿，随着妊娠的进展，血供最丰富的绒毛转到底蜕膜，及未来胎盘形成的部分，而腹蒂仍在原来的位置，因此血管就通过胎膜延伸到血供丰富的底蜕膜，从而形成帆状胎盘。
超声表现
（1）扫查整个胎盘的胎儿面，均未见脐带与胎盘的附着点。
（2）脐带入口周围无胎盘组织覆盖，附着于胎盘，脐血管进入胎膜后分成数支。帆状附着前及帆状附着后脐血管的走形与正常脐血管的走行不同：a多条单根脐动脉与脐静脉伴行出入胎盘；b脐动脉入胎盘前或脐静脉出胎盘后，呈单根独立走行；c脐动脉进入胎盘前先发出分支或脐静脉出胎盘后再汇合。
（3）彩色多普勒超声较二维超声能更好地显示脐带入口，直观地显示血管自脐带入口走行一段距离进入胎盘。
（4）帆状胎盘合并血管前置时表现为子宫内口上方带状无回声区，叠加CDFI可见血流信号。
超声扫查注意事项
（1）围绕脐带入口进行度扫描非常重要，彩色多普勒超声应显示脐血管深入胎盘实质，而不是仅邻近胎盘实质。
（2）胎盘表面的血管可能类似脐带入口，所以不仅应显示脐带入口在胎盘实质内的部分，而且应追踪其进入羊水的部分。
（3）如果脐带显示不清时，可扫查整个子宫壁表面。
（4）脐带入口显示不清时，可改变患者体位后再扫查可能有帮助。
（5）此外，需排除合并血管前置，经彩色超声多普勒扫查子宫下段，跟踪血管走向，也可经阴彩色多普勒检查。
诊断要点
脐带入口与胎盘相隔一定距离，脐带入口处无胎盘组织。
临床意义
目前已有研究发现帆状胎盘与低出生体重儿、小于胎龄儿、早产、低Apgar评分有关，Bemirschke发现帆状胎盘与单脐动脉相关。
帆状胎盘是一种严重威胁围生儿安全的疾病，一旦发生血管破裂出血，围生儿死亡率极高。产前超声诊断帆状胎盘，可让临床医生在胎膜破裂前选择性剖宫产，新生儿存活率%。
超声表现
1.扫查整个胎盘的胎儿面，均未见脐带与胎盘的附着点。
2.脐带入口周围无胎盘组织覆盖，附着于胎盘，脐血管进入胎膜后分成数支。帆状附着前及帆状附着后脐血管的走形与正常脐血管的走行不同：
a多条单根脐动脉与脐静脉伴行出入胎盘；
b脐动脉入胎盘前或脐静脉出胎盘后，呈单根独立走行；
c脐动脉进入胎盘前先发出分支或脐静脉出胎盘后再汇合。
3.彩色多普勒超声较二维超声能更好地显示脐带入口，直观地显示血管自脐带入口走行一段距离进入胎盘。
4.帆状胎盘合并血管前置时表现为子宫内口上方带状无回声区，叠加CDFI可见血流信号。
(帆状胎盘示意图)
（帆状胎盘）
第11节球拍状胎盘
定义
正常的胎盘呈圆形或者为卵圆形，且脐带附着于胎盘子面，可界于胎盘中央及边缘之间，若脐带附着于胎盘边缘上，可形似球拍，又谓拍状胎盘（battledoreplacenta）。
病因形成
于早期胚胎发育中，脐带从胎盘的中央位置进入至胎盘，胎盘逐渐发育中，其蜕膜灌注良好的区域可优先生长，但是灌注不好的区域会逐渐萎缩，此类生长方式易导致脐带入口呈偏心性改变，若严重时，其入口可为边缘性胎盘脐带入口。
超声诊断要点
1.脐带入口附着于胎盘边缘之上
2.距离胎盘边缘小于2厘米。
预后情况
球拍状胎盘其本身临床重要性并不高，胎儿分娩过程中，其边缘附着一般不会影响胎儿及母体的生命安全，若脐带附着点在胎盘下缘近宫颈处时，脐带可受胎儿先露部的压迫易产生宫内窘迫。
（球拍状胎盘）
第12节膜状胎盘
超声诊断要点1.胎盘覆盖范围极广，展宫腔壁2/3以上，超声显示几乎所有子宫壁表面均有胎盘覆盖。2.胎盘厚度明显增厚，胎盘实质回声较少，内见大片流动性点状回声。产前由于有大量的血液充盈，胎盘异常增厚，内部回声均匀，实时超声下可见血液缓慢流动，尤其在探头加压、放松时可出现血液“翻滚”表现，胎盘实质异常少，有时超声不能显示任何胎盘实质回声。3.胎儿宫内发育迟缓。膜状胎盘由于绝大部分绒毛缺如，绒毛间隙充血明显，胎盘—胎儿循环血量减少，易出现IUGR。且由于膜状胎盘覆盖面积广，易造成胎盘低置，偶尔会引起严重出血。超声对临床的诊断与鉴别诊断起着重要作用。4.注意有无前置胎盘声像。5.常导致胎儿生长受限，羊水过少等。超声经典总结1.胎盘覆盖范围极广，展宫腔壁2/3以上，超声显示几乎所有子宫壁表面均有胎盘覆盖。要注意胎盘有无前置。
2.胎盘厚度明显增厚，胎盘实质回声较少，内见大片流动性点状回声。3.多合并胎儿宫内发育迟缓。
分型1.全部膜状胎盘表现为:胎盘整体大而薄,厚度约2—20mm2.部分性膜状胎盘,表现为患者有部分正常厚度的胎盘,有部分膜状化胎盘,依据正常胎盘与异常胎盘的范围及分布情况,完全性膜状胎盘1.胎盘大，胎盘占宫腔2/3以上，宫内见一巨大全膜样胎盘轮廓回声。2.测量胎盘厚度正常或大于正常，实际胎盘绒毛回声薄而少。胎盘内见大片漩涡，喷泉状流动强回声点，极似一层薄膜包裹大量流动血液形成的血袋。3.可导致IUGR，胎儿各径线均小于同孕周正常值。4.彩色与频谱多普勒表现：胎盘内显示丰富的片状彩色血流信号，由一层薄膜包裹着，频谱多普勒记录到低阻型、湍流型动脉频谱及静脉频谱。脐动脉频谱呈单峰，无舒张期血流，与早孕时的相类似。部分性膜状胎盘1.胎盘面积广泛，占宫腔2/3甚至更多。2.中孕早期胎盘的实质回声相对地较多，内可见到成股的滚动或涌动着像泥石流样的血流强回声点。随孕周增长，“泥石流区”逐渐增大连成片状，片状回声点内可见涌动波。正常的胎盘回声减少，呈间断出现，它们之间见较粗的胎盘血管相联系。可见血管穿过滚动的点状回声区。3.测量胎盘的厚度增加＞5cm。4.胎儿体重早期可能与孕周相符，后期体重逐渐小于孕周。5.彩色多普勒表现：显示胎盘内的血管增粗，滚动的点状回声区内见成股的红色或蓝色信号，记录到多为静脉频谱或动脉和静脉频谱。脐动脉S/D比值可增高。
（膜状胎盘）
第13节副胎盘
定义
副胎盘指在离主胎盘一段距离的胎膜内可见一个或者数个胎盘小叶的发育，而且主、副胎盘之间有血管相连。其发生率在所有妊娠中约占5%～6%，在高龄孕妇及人工授精时发生率还会高一些。病因发生机制尚不完全清楚。
发病机制及其病理
此病可能为子宫内膜发育不良或子宫内膜炎症，囊胚附着处营养条件或血供不好，促使胎盘找一较好的蜕膜部位，及胎盘迁徙，从而形成副胎盘，且边缘与主胎盘呈分离状，形成较小的胎盘组织，若此病在产前未能诊断，极易造成副胎盘遗留于宫内，从而引起产后出血。
超声诊断要点
1.二维超声显示在主胎盘之外有1个或几个与胎盘回声相同的实性团块，与主胎盘之间至少有2cm的距离间隔。
2.彩色多普勒血流显像显示此实性团块与主胎盘之间有血管相连接，且血管多普勒频谱提示为胎儿血管。
3.如果副胎盘是从主胎盘跨过宫颈内口到对侧时，应注意有无血管前置。
临床意义：
避免因副胎盘所致的以下情况：（1）副胎盘遗留在宫腔内，造成胎盘残留，导致产后出血及感染。（2）有时主、副胎盘间血管位于先露部之前形成前置血管，引起产前出血或产时出血，易导致胎儿宫内窘迫。
（副胎盘）
第14节轮状胎盘
分型与原因：
轮状胎盘可分为完全型（形成一完整的胎盘组织环）及部分型（形成不完整的胎盘组织环）两种，其中部分型轮状胎盘不会引起任何胎儿的异常，完全型轮状胎盘少见，它会与胎盘早剥、IUGR、早产及围生期儿病死率增高有关。
病因存在多种推测，如早期胎膜周围蜕膜增生、羊膜囊压力不均匀、绒毛膜板小而以后绒毛生长时侵入周围的蜕膜组织、因孕囊着床浅或绒毛膜板小、因孕囊着床深使包蜕膜破裂后形成胎膜疝、妊娠早期胎盘周围出血使胎盘分离后卷起等。
鉴别诊断：
1、纵膈子宫也可表现为羊膜腔内带状回声，但该带状回声内有低回声带，且该低回声带与子宫肌层低回声相连续。
2、宫腔内粘连带可与胎盘相连，也可与胎盘相隔一定距离，带状回声薄且回声不与胎盘实质相似。
临床意义：
轮状胎盘临床意义较小，但可发生无痛性出血、流产、早产、小于胎龄儿，但与胎儿畸形无关。
预后及并发症：
轮状胎盘概率约为六千分之一，其中大多数为部分型，不影响妊娠，但可能发生无痛性阴道出血；其并发症包括胎盘出血或者血管栓塞，会影响胎儿的营养吸收，胎盘也会因其供血不足而有机会造成胎盘早剥的可能。轮状胎盘又可分为轮廓胎盘及有缘胎盘，区分的特点就是看隆起的灰白色环绕环是否达到胎盘的边缘，若在中间，称之为轮廓状胎盘，若位于边缘，则称之为有缘胎盘。
超声诊断要点
1.超声孕早期表现：轮状胎盘在早孕约8周左右可见妊娠囊欠规整，在孕卵着床侧见绒毛膜形成的双侧皱折凸向妊娠囊内，以后逐渐增厚，边缘呈片状凸向妊娠囊内，轮状胎盘的确切诊断可在孕70天左右，可见其特征性超声表现。
2.孕晚期超声表现：形态异常，范围较大，前后壁均可探及不规则胎盘回声，胎盘边缘呈环形或片状突向羊膜腔，与后壁相连，并见光带紧贴，局部可见彩色血流信号，内部回声于胎盘实质回声相似。随切面不同，以脐带附着处做连续发射性扫查可见：胎盘呈半环状，宽窄不一，胎盘之间以薄膜状相连，断面呈条带状高回声，胎盘组织回声均匀。有出血或梗死者，内可出现无回声或低回声区。
产前超声诊断学第二版
产科1胆囊
产科2胃异常
产科3重复阴茎
产科4半椎体
产科5胎儿脊髓圆锥
产科6泄殖腔外翻
产科7腹裂
产科8脐膨出
产科9海豹肢畸形
产科10柠檬头
产科11胎儿上腹部“双泡征”
产科12颅内出血
产科13裂手/裂足
产科14小脑延髓池扩张
产科15小脑延髓池（后颅窝池）
产科16先天性马蹄内翻足
产科17脊柱异常弯曲
产科18胸腔肿瘤
产科19胎儿发育迟缓
产科20胎儿生物物理评分
产科21柠檬头
产科22唇腭裂
产科~13+6周NT检查
产科24桡骨发育不良或缺如
产科25颜面部
产科26永存动脉干（persistenttruncusarteriosus，PTA）
产科27胎儿心律失常
产科28正常腹横切面观
产科29四腔心切面
产科31室间隔缺损
产科32法洛四联症（tetralogyofFallot，TOF）
产科33肺动脉口狭窄（pulmonaryarteryorificestenosis，PS）
产科34肺动脉瓣缺如综合征
产科35右位主动脉弓
产科36单心室
产科37右室双出口（doubleoutletoftherightventricle，DORV）
产科38左室双出口
产科39产科超声诊断学无脑儿
产科40露脑畸形
产科41脑膨出
产科42柠檬头
产科43草莓头
产科44苜蓿叶头
产科45脑裂畸形
产科46侧脑室扩张
产科47第三脑室
产科48小脑延髓池扩张定义
产科49脉络丛囊肿
产科50蛛网膜下腔囊肿
产科51脑水管狭窄
产科52;水脑
产科53;Galen静脉瘤
产科54颅内肿瘤
产科55先天性孔洞脑畸形
产科56颅内出血
产科57积水性无脑畸形
产科58神经系统畸形
产科59双顶径
产科60颅缝早闭
产科61菱脑融合（Rhombencephalosynapsis．RES）
产科62侧脑室周围囊肿
产科63室管膜下囊肿
产科64第五脑室、第六脑室和中间帆腔
产科65脊柱裂定义
产科66甲状腺疾病
产科67淋巴水囊瘤
产科68胼胝体发育不良
产科69小脑发育不全
产科70Blake囊肿
产科71小头畸形
产科72Chiari畸形定义
产科73全前脑
产科74永久性右脐静脉
产科75上唇吸允垫
产科76唇腭裂
产科77无眼畸形(anophthalmia)
产科78小眼畸形(microphthalmia)
产科79眼距过宽和过窄定义nbsp;早、中孕期染色体异常超声标记
产科80先天性白内障
产科81鼻腔血管球瘤
产科82颜面部
产科83外鼻畸形
产科84鼻泪管囊肿
产科85后鼻孔闭锁
产科86耳畸形
产科87颅面裂畸形
产科88面横裂
产科89鸟面综合症
产科90额面部血管瘤
产科91小下颌
产科92胎儿彩超软指标（微小异常）
产科93脐膨出
产科94腹裂
产科95膀胱外翻（bladdernbsp;exstrophy）
产科96脐膨出
产科97体蒂异常/肢体-体壁综合征
产科98肝血管瘤
产科99肝母细胞瘤
产科胆总管囊肿
产科肝内钙化灶
产科胎儿胃的位置异常
产科食道闭锁
产科十二指肠狭窄或闭锁
产科胎儿上腹部“双泡征”
产科肠梗阻
产科肠管强回声
产科胎粪性腹膜炎
产科先天性肛门闭锁的产前超声
产科支气管源性囊肿
产科胸腔积液
产科肺发育不良
产科支气管闭锁
产科先天性大叶性肺气肿
产科隔离肺
产科先天性肺囊腺瘤
产科先天性高位气道梗阻综合征（CHAOS）
产科先天性喉-气管闭锁
产科双胎绒毛膜性
产科联体双胎
产科无心畸形
产科双胎输血综合征
产科先天性膈肌发育不全
产科羊水
产科羊水过多
产科羊水过少
产科羊水浑浊
产科肾母细胞瘤
产科羊膜带综合征
产科重复肾
产科成人型多囊肾
产科多囊性肾发育不良
产科后尿道瓣
产科尿道下裂
产科巨输尿管
产科肾积水
产科肾缺如
产科脐--尿管囊肿
产科异位肾
产科肾脏回声增强
产科重复膀胱
产科婴儿型多囊肾
产科泄殖腔外翻
产科胎儿卵巢囊肿
产科巨大膀胱
产科梅干腹综合征
产科重叠指
产科并指畸形
产科多指
产科中央列手足发育不良(裂手、裂足)
产科海豹肢畸形
产科鹰爪手
产科手内翻
产科先天性足外翻畸形
产科缩窄环综合征
产科先天性马蹄内翻足
产科先天性膝关节反屈
产科致死性侏儒
产科成骨发育不全
产科软骨发育不全定义
产科先天性桡骨发育不全或缺如（轴旁性桡侧半肢畸形）
产科半椎体
产科蝴蝶椎
产科脊柱异常弯曲定义
产科脊柱裂定义
产科胎儿脊髓圆锥
产科绒毛膜癌
产科人流术后子宫动静脉瘘
产科宫内残留物
产科子宫瘢痕憩室
产科胎儿石化
产科孕周快速识别方法
产科中、晚期妊娠超声检查
产科产前超声测量规范和正常值
产科先天性巨结肠
产科妊娠囊的测量与孕龄评估
产科流产
产科缩窄环综合征
产科先天性马蹄内翻足
产科先天性膝关节反屈
产科致死性侏儒
产科成骨发育产科软骨发育不全定义
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