非计划性拔管(unplannedextubation，UEX)是考核护理质量的一个重要指标。年Chevron和Betbese等把UEX解释为拔管时机尚未成熟时，患者自行拔除插管以及在对患者实施护理和各种操作时意外拔管。该定义一直沿用至今，并被大量文献引用。年Jarachovie等在文献中解释UEX时未强调拔管时机是否成熟，仅指患者自行拔除气管插管(故意或无意)或者意外拔管。近年来，国外报道UEX的文献中，多不再强调拔管时机成熟与否。
下面针对上报的第二季度6例事件进行举例分析：
事件一：
患者李某，自发性蛛网膜下腔出血，55岁，一级护理，有陪护、未约束，导管评分6分；术后第三天，23:10晚夜班进行床头交接班，头部皮下引流管固定于患者左侧枕旁，夜班（N4）护士查看引流管在位通畅，23:35护士为其进行雾化治疗时，发现引流管完全脱出，并置于患者右侧头顶，测量患者生命体征及意识、瞳孔正常，立即通知值班医师，查看引流处局部缝线在位，给予切口局部消毒、挤压、缝合、包扎。
事件二：
患者王某，脑梗塞恢复期，66岁，一级护理，有陪护、未约束，导管评分2分；02:00（N1）护士巡视病房，查看患者胃管在位，固定完好，于02:40家属告知后值班护士患者把胃管拔出。
事件三：
患者吴某，右侧颈部肿物，83岁，二级护理，有陪护、未约束，导管评分2分；晚6点左右，家属提着引流瓶陪病人坐电梯去吃饭，家属先提着引流瓶进电梯，之后还未等病人进去,电梯就自动关了，电梯开始运行，并将引流管带掉，家属立即就近楼层下电梯通知（N1）护士，给予反折固定换药，重新连接一套引流装置。
事件四：
患者毛某，车祸伤，72岁，病危，约束，导管评分7分；06:20（N2）护士给予患者经气管切开吸痰，及声门下吸引，患者呛咳严重，06:30发现患者空肠营养管从口腔呛咳出。
事件五：
患者赵某，车祸伤，59岁，病危，未约束，导管评分：未评；患者完全清醒，意识状态好，配合各种操作，没有给予约束，夜间熟睡时不小心误把PICC置管拔除，当时（APN）责任护士在床旁，发现后立即给予加压包扎，重新给予留置针输液。
事件六：
患者张某，有机磷中毒，45岁，一级护理，有陪护，未约束，导管评分5分；应用阿托品、碘解磷定等药物，患者谵妄、烦躁，嘱家属加强看护，定期巡视。（N1）护士于住院药房取药返回发现患者将CVC主腔扯断，立即告知值班医生，拔除CVC，更换留置针静脉输液。
一、6例UEX综合分析如下：
183%的非计划性拔管发生在夜班。（给我们的提示：夜班——高风险时间段）
267%的非计划性拔管发生在有陪护的时候。（给我们的提示：有陪护状态下同样需要警惕）
383%的非计划性拔管发生在未约束的时候。（给我们的提示：约束的适应症需要再把握）
467%的非计划性拔管发生后由护士先发现。（给我们的提示：病情观察相对到位）
5
50%的非计划性拔管由患者自拔。（给我们的提示：患者具备一定的拔管能力，我们对患者的“自我拔管能力评估是否到位”？）
650%的非计划性拔管发生在N1护士当值，其余层级（N2、N4、APN）各站17%。（给我们的提示：