目的探讨床头抬高角度对高血压性脑出血患者颅内压和脑血流量的影响，为患者体位护理提供参考。
方法选取72例高血压性脑出血患者，在静息状态下将患者床头抬高0°、5°、10°、15°、20°、25°、30°7个体位，每种体位保持5min，记录患者颅内压、脑灌注压、脑氧饱和度、血压、心率和脉搏血氧饱和度等指标。
结果床头抬高0°、5°、10°、15°、20°、25°、30°时患者颅内压为（12.39±3.32）、（10.64±3.19）、（9.84±2.58）、（9.09±1.76）、（8.33±2.51）、（7.13±1.81）、（6.81±1.67）mmHg（1mmHg=0.kPa），平均动脉压为（.06±10.17）、（.45±10.77）、（.87±6.73）、（.82±10.36）、（.78±10.27）、（.77±6.15）、（.30±10.92）mmHg，脑灌注压为（93.67±10.36）、（93.82±10.81）、（96.03±7.26）、（97.73±10.63）、（97.45±10.38）、（99.65±6.62）、（93.49±10.99）mmHg，脑氧饱和度为0.±0.、0.±0.、0.±0.、0.±0.、0.±0.、0.±0.、0.±0.。颅内压随床头角度的增加呈降低趋势，且各角度时颅内压比较差异有统计学意义（F值为45.，P＜0.01）。平均动脉压在30°时呈显著降低趋势，30°时与0°、5°、10°、15°、20°、25°时比较差异有统计学意义（t值为2.～2.，P＜0.05）。脑灌注压和脑氧饱和度先呈上升趋势，在30°时显著降低；15°、20°、25°时脑灌注压、脑氧饱和度明显高于0°和30°时（t值为2.～3.和2.～3.，P＜0.05），但15°与20°、25°两两间差异无统计学意义（P＞0.05）。各角度时患者收缩压、舒张压、心率、脉搏血氧饱和度等生命体征比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
结论仰卧位床头抬高15°～25°是高血压性脑出血患者的最佳体位。
高血压性脑出血；颅内压；脑灌注压；脑氧饱和度；体位
高血压性脑出血是由高血压病引起的自发性颅内出血，具有发病急、进展快、致死率和致残率高等特点，严重威胁患者的生命健康。继发性脑损伤是导致脑出血后高致死率和致残率的主要原因。研究表明，脑出血后血管顺应性和自主调节功能明显降低，导致颅内压升高，脑血流量降低，进而引起脑组织缺血缺氧，最终影响患者预后。因此，降低颅内压、维持有效脑血流量是避免继发性脑损伤和提高患者预后的关键。研究显示，体位对脑灌注压、颅内压的改变具有重要影响，通过改变体位来调节患者颅内压和脑血流量，无疑是一种经济、有效、便捷的方法。头高脚低位有利于颈内静脉的回流和降低颅内压，临床上对颅内压升高的患者常采用头位抬高15°～30°的护理方法。然而目前对体位和颅内压、脑血流量等血流动力学指标影响的争议较大，如有报道称床头抬高15°～30°有利于降低脑卒中患者颅内压和脑灌注压；但是也有学者发现改变床头高度对脑血流动力学的影响并不大。我们在临床护理中发现，头位抬高30°会影响高血压性脑出血患者脑灌注压，30°可能并不是安全体位。因此，筛选出高血压性脑出血患者最佳头位抬高角度，对保证患者安全、提高患者预后具有重要意义。鉴于此，本研究通过监测脑出血患者体位转换过程中脑血流动力学变化，旨在为患者的体位护理提供参考，现报道如下。
资料与方法
一般资料。本研究采用便利抽样法，按照样本量计算公式n=(tαS/δ)2，其中S为总体标准差，δ为允许误差标准差，参考韦拳堂等报道的结果，得n=72例。经医院医学伦理委员会批准（--01），选取年6月至年6月医院神经外科收治的72例高血压性脑出血患者作为研究对象，其中男52例，女20例；年龄47～75（64.47±10.5）岁；格拉斯哥昏迷评分3～12（9.02±2.17）分；出血量25～80ml（47.38±13.28）ml。纳入标准：（1）有明确高血压病史；（2）符合中华医学会神经病学分会制定的诊断标准，并经头颅CT扫描证实为高血压性脑出血；（3）出血部位为基底节区，入院后行血肿清除术；（4）血肿体积20～ml（根据多田公式计算）；（5）出血至入院＜24h；（6）取得患者家属同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）颅内压增高危象或脑疝；（2）由外伤、动脉瘤破裂、脑血管畸形等原因引起的脑出血；（3）持续高热（＞38.5℃），且物理降温无效者；（4）合并严重心、肝、肾等疾病者。2.方法。（1）术后一般处理。所有患者给予常规术后治疗和护理，包括心电监护、营养支持等，同时给予止血、抗感染、抗应激性溃疡、营养神经等治疗。（2）试验时机。术后第2天且在静息状态下，选择在脱水剂、利尿剂使用后2h进行试验，试验期间避免翻身、叩背、吸痰或导尿等可能影响颅内压的基础护理操作。为了错开每日护理工作的高峰期，本研究选择的试验时间为14：00—16：00。（3）体位确认。本试验采用普通手摇床，床头侧可在0°～70°自由调整，通过量角器确认床头抬高角度。为了避免患者因身体下滑导致实际床头抬高角度低于预期角度，每次测量时将患者臀部固定在升降支架轴的正上方。（4）操作方法。张晓梅等报道脑出血患者床头抬高角度＞30°时，虽然颅内压会降低，但平均动脉压降低的更明显，引起脑灌注压显著降低，导致脑供血不足风险增加。因此，出于安全考虑，本研究将患者床头抬高的角度固定在0°～30°。采用自身前后对照方法，在静息状态下，将患者置于仰卧位，手动将床头抬高0°、5°、10°、15°、20°、25°、30°等7个体位。每种体位保持5min，待数据稳定后记录各监测指标。
3.监测指标。颅内压：采用Codman颅内压监护仪（美国强生公司）监测患者颅内压，由术中主治医生在术中安放颅内压监测探头，并连接监护仪。生命体征：采用多功能心电监护仪监测患者血压、心率和脉搏血氧饱和度。平均动脉压：利用HPM-A多功能心电监护仪（美国惠普公司）监测患者无创血压，患者体位固定好后，暴露胸部，用乙醇棉球清洁皮肤，连接导联线进行连续监护。计算患者平均动脉压（平均动脉压=2/3舒张压+1/3收缩压）。脑灌注压：根据平均动脉压和颅内压计算脑灌注压，脑灌注压=平均动脉压－颅内压。脑氧饱和度：采用EGOS-A型近红外组织血氧参数无损监测仪持续动态监测患者脑组织血氧饱和度，用医用乙醇棉球擦拭额部皮肤，弹力绷带将监测探头贴附于前额，确保贴附部位无污染物、不漏光。
4.数据处理。采用SPSS25.0统计学软件进行数据处理，经检验符合正态分布的计量资料用±s表示，多组间计量资料比较采用单因素方差分析（one-wayANOVA），组间两两比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.不同床头抬高角度时患者脑血流动力学变化。颅内压随床头角度的增加呈降低趋势，且各角度时颅内压比较差异有统计学意义（P＜0.05）。平均动脉压在30°时呈显著降低趋势，30°时与0°、5°、10°、15°、20°、25°时比较差异有统计学意义（P＜0.05）。脑灌注压和脑氧饱和度先呈上升趋势，在30°时显著降低；15°、20°、25°时脑灌注压、脑氧饱和度明显高于0°和30°时（P＜0.05），但15°与20°、25°两两间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.不同床头抬高角度时患者生命体征变化。患者床头抬高0°、5°、10°、15°、20°、25°、30°时，各角度患者收缩压、舒张压、心率、脉搏血氧饱和度等生命体征比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
讨论
1.床头抬高角度对高血压性脑出血患者颅内压的影响。本研究发现，随着床头角度的增加，患者颅内压呈降低趋势，说明头部抬高可以降低高血压性脑出血患者颅内压，抬高床头也是调节患者颅内压最简便、有效地护理措施之一。Mokri报道称头部抬高可增加脑静脉回流，使脑脊液从颅腔转移至蛛网膜下隙。由于颅腔容积固定不变，少量脑脊液转移即可降低颅内压，从而缓解脑组织受压情况。鲁林等也证实，对于血压正常的颅脑外伤患者，建议采取头高脚低位，以利于降低颅内压。
2.床头抬高角度对高血压性脑出血患者平均动脉压的影响。受重力影响，人从卧位转变为直立位时，约有35%血液向周围和下半身静脉转移，导致血压降低。对于正常人，机体存在多种调节机制，体位的改变对总体血压的影响较小。但是脑出血患者由于卧床时间久，血压的调控功能减退，同时，患者可能因手术、机械通气或感染等原因导致血流动力不稳定，头部抬高时血压会明显降低。
本研究结果显示，床头抬高从0°～25°时平均动脉压一直保持相对稳定水平，但是当角度抬高至30°时，平均动脉压显著降低；根据公式“脑灌注压=平均动脉压－颅内压”，可知脑灌注压也会明显降低，进而造成脑缺血、缺氧等继发性脑损害。这一结果提示，对于脑出血术后患者，床头不能一味抬高，避免血压降低导致的脑灌注不足。汪慧娟等报道神经内科危重症患者床头从30°抬高至40°时，平均动脉压急剧降低，甚至低于正常值水平。
3.床头抬高角度对高血压性脑出血患者脑灌注压和脑氧饱和度的影响。稳定的脑灌注压是恒定脑血流量的关键，也是维持正常脑组织功能的基础。本研究结果显示，随着床头角度增加，脑灌注压逐渐上升，但是当增加至30°时脑灌注压反而降低，这与平均动脉压显著降低有关。因此，高血压性脑出血患者的头部不能一味抬高，以避免发生脑灌注压降低的情况。李小丽等在研究中发现，较高水平的脑灌注压可最大程度降低脑缺血风险，对预防中枢神经功能损害和脑继发性损害具有重要意义。既往虽然研究了体位变化对颅内压和脑灌注压的影响，但是对脑氧饱和度的变化尚未见相关报道。Ishiyama等认为，降低颅内压、维持有效脑灌注压和血氧代谢是脑出血救护的重点。本研究结果发现，床头抬高后脑氧饱和度的变化趋势与脑灌注压趋势一致，进一步说明脑出血患者不能仅抬高床头以降低颅内压，而忽略了对脑血流量和血氧代谢平衡的影响。
4.床头抬高15°～25°是高血压性脑出血患者的最佳角度。为了筛选高血压性脑出血患者最佳抬高角度，本研究将患者体位细分为0°、5°、10°、15°、20°、25°、30°等7个亚组，结果发现，床头角度抬高15°、20°、25°，颅内压逐渐降低，脑灌注压逐渐升高。虽然30°时颅内压持续降低，但是平均动脉压降低更明显，进而导致脑灌注压和脑氧饱和度降低。因此，我们认为床头抬高15°～25°既能降低颅内压，又能较好的避免低血压和脑灌注压不足风险，是高血压性脑出血患者的最佳角度。肖春雪等认为床头抬高30°对脑出血患者较为适宜，与本研究不符。我们推测可能是该作者选择患者类型较多（包括脑出血、脑梗死和颅内感染患者），而头部抬高30°对脑缺血患者平均动脉压影响较小。
此外，该作者仅纳入了27例患者，病例数过少可能也使结果出现偏倚。但是需要提出的是，头部抬高会增加身体的局部压力，使压力性损伤等并发症风险增加。因此，结合人体重力学，从15°～25°中再筛选出更加科学、合理的角度将是我们下一阶段工作的重点。
参考文献略
特别说明：本文章仅作为纯学术交流。
原文发表于：中国实用护理杂志年8月1日第36卷第22期
DOI：10./cma.j.cn-1126-
文献调研
秦宗杰
排版
黄晓宇
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