导
语
硬脊膜外隙穿刺实施注气试验曾是椎管内麻醉方法的判断指标之一，临床上因硬脊膜外隙注气引发的并发症虽有发生，但导致颅内积气者却极为罕见。
案例回顾
病人男性，33岁，61kg，因急性阑尾炎拟在硬脊膜外隙神经阻滞下行阑尾切除术。入手术室后选择L1-2椎间隙为穿刺点，经穿刺后利用注入空气作为判断穿刺针是否进入硬脊膜外隙，但该病人在注入空气3ml后短时间内（约1分钟）口述剧烈头痛，其他无特殊情况，经注射器回抽无血液及脑脊液，向头侧置入导管3cm，经实验量与诱导量局麻药后血液动力学平稳，手术顺利，但头痛不止。手术结束给予影像学（CT）检查:诊断颅内积气，后经对症治疗、处理，效果不佳。
讨论与分析
该病人经硬膜外隙注入3ml空气后出现严重头痛，并通过影像学诊断为:颅内积气。经推测可能有两种因素：（1）气体通过蛛网膜下隙的脑脊液而进入颅内；（2）气体经破损的椎管内静脉丛进入颅内。
1.气体经脑脊液入路病人侧卧体位实施硬脊膜外隙穿刺，若行注入空气试验，由于硬脊膜外隙狭窄，气体难以被吸收，加之气体一般易向上侧扩散，即左侧卧位流向右侧椎间孔，右侧卧位流向左侧椎间孔，再通过包绕脊神经根处的硬脊膜（鞘膜管）间隙而进入蛛网膜下隙。由于人体肩部较宽，腰部较细，侧卧位椎管从腰部到颈部有一定的倾斜，即头端较高，腰端较低，进入脑脊液中的气泡容易向高处流动，因此，最终进入颅内。
2.气体经静脉丛入路若在硬脊膜外隙穿刺时损伤椎管内静脉丛，注入硬脊膜外隙的气体经血管破损处而进入静脉内，由于椎管内静脉与颅内静脉均无静脉瓣，气体则由椎管内静脉逆向进入颅内。分析认为，气体通过蛛网膜下隙的脑脊液进入颅内的可能性较大。
防范与处理
1.空气注入阻力消失法是临床上较为普遍的确认穿刺针是否进入硬脊膜外隙的方法之一，总结分析与逻辑推理该法弊多利少:（1）空气进入组织不易吸收，容易造成气栓。（2）硬脊膜外隙注入空气可引起局麻药与脊神经干隔离而出现阻滞不全现象。（3）若不慎或失误将气体注入蛛网膜下隙，可出现颅内积气而引发剧烈疼痛等。
2.注入生理盐水阻力消失法较空气注入阻力消失法理想，应做为常规。但需注意穿刺针尾端如有液体滴出，容易与脑脊液外溢相混淆，两者应加以鉴别。
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编辑：陆奕然
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