病例分享
医院神经内科
主持、病例分享：苏旭东
苏旭东简介：
河北省二院神经内科介入专业，毕业于河北医科大学，已经从事神经血管介入的临床诊疗工作6年，是一个不折不扣的神经介入专业医师。
第一部分：病例信息
患者李某，男，32岁，汉族，未婚，职员，石家庄人。主因头痛伴左上肢麻木乏力23小时,加重伴抽搐14小时，入院。
病例特点：
1、青年男性，急性起病。
2、既往体健；
3、以头痛伴左上肢麻木、抽搐为主症，患者缘于23小时而无明显诱因突发头痛，伴左上肢麻木、乏力，无恶心、呕吐，医院査头MRI：未见明显异常。未予特殊处理。14小时症状加重来我院，途中出现双上肢抽搐，持续约1O分钟，缓解。急查头CT：蛛网膜下腔出血。急诊给予“咪达唑仑、丙戊酸钠抗癫痫，甘油果糖脱水降颅压”等治疗。为求进一步诊治入我科住院治疗。
4、查体：T38.6°C，P次/分，R21次/分，BP/79mmHg心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性哕音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢不肿；NSPE：嗜睡，语欠流利，双瞳孔下大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧额纹及鼻唇沟对称等深，伸舌左偏，右侧肢体肌力IV级，左上肢肌力II级，左下肢肌力III级，左巴氏征(+)，感觉查体未见明显异常，共济查体不配合，颈抵抗。
5、辅助检査：
头CT(-07-01)蛛网膜下腔出血；
心电图(--07-01省二院)窦性心动过速。
初步诊断：蛛网膜下腔出血继发癫痫
诊疗计划：给予氨基己酸止血，甘露醇等脱水降颅压等治疗，行脑血管造影筛查颅内动脉瘤。
第二部分：诊断与治疗
脑血管造影排除了颅内动脉瘤，但是发现上矢状窦前部血栓形成。其实这里有一个患者病因的筛查问题。当时患者入院SAH诊断明确，发病形式也像动脉瘤性出血，当时我甚至还在猜测动脉瘤的位置可能是在大脑中动脉分叉部。但是脑血管造影的时候还是仔细看了静脉期，所以才没有漏掉少见的病因。
如果诸位有搞介入的同志，可能有所感觉，造影筛查动脉瘤最好的方式就是三维旋转造影，基本上对动脉瘤的敏感性接近%。但是这种方法有一个缺点就是看不到“静脉期”，对于静脉系统疾病和一些特殊的“瘘、畸形”就发现不了了，而这些也是SAH的少见病因。
至此为止，诊断明确。下面进入正题
这时候的问题是：上述治疗方案是否合适，面对颅内的出血抗凝溶栓是否需要调整？
患者入院24小时内就明确了病因，并且迅速反转治疗方案，改为尿激酶2万u/h静脉窦内接触性溶栓。低分子肝素u2/日抗凝，抗癫痫、脱水消肿、补液、营养支持、抗感染等治疗。但是患者病情未能得到控制，并且急剧进展，癫痫持续状态、昏迷不醒、高热。复查头CT如图。后转入ICU。
患者MR也做了，没有常见的淤血性梗死灶，单纯蛛网膜下腔出血
下面是肺CT
当时这个病人的情况也确实让我们捏了一把汗。3天之内进展到昏迷，就差脑疝要命了。当时无论是再出血还是静脉窦进一步阻塞或者水肿没能控制都会脑疝死亡。
虽然患者症状加重，但是颅内出血没有增加，考虑患者加重的原因主要是脑组织水肿及入院前误吸肺部感染所致。因此抗凝溶栓力度没有降低。ICU给予了气管插管，纠正呼衰等处理。我们用了6天的时间彻底把阻塞的上矢状窦溶通畅了。
但是，此时患者仍然昏迷，间断抽搐。此时是否应该调整抗凝治疗呢？
出血性静脉窦血栓我们治疗的不少。早期的时候也纠结过。后来的经验告诉我们，对于这种病人，我们就是在和时间赛跑，可以在患者脑疝前更多的打开静脉窦患者就能活，要是跑慢了病人就死了。我们甚至遇见过患者在手术室门口等待下一台手术时死亡的病例。患者虽然经过6天的溶栓，静脉窦通畅了，但是脑组织水肿的恢复需要过程。静脉窦已经通畅，尿激酶接触性溶栓自然要停了。但是仍然需要坚持抗凝治疗。因为静脉窦刚刚通畅，管壁不光滑，有一些残留的附壁血栓，停止抗凝很容易再堵塞。而且患者静脉窦通畅了，再出血风险降低了，应该按照指南，抗凝。
治疗半月后患者终于意识转清，癫痫发作终止。治疗20余天后肺部感染得到控制转出ICU。复查头CT
转入普通病房后患者恢复很快。治疗32天后患者，体温正常，无抽搐，神清语利，无神经系统阳性症状及体征。复查头CT
出院继续抗凝治疗6个月。随访未复发。
这个病人现在按照我们的建议，干活的时候自己自备一个ml的水。
第三部分：发言与讨论
发言与讨论：
医院，神内，卢波：静脉窦血栓后出血
医院，神内，卢波：低分子肝素00单位，日二次抗凝
枭隼高燕军：这个病例非常的好，没有高大上的设备和技术以往都漏掉了。不过我还想知道，随访又做造影了吗？有的时候需要倒推，比如出血把动脉瘤临时填平了，SAH高颅压影响了静脉回流，高颅压组织移位继发静脉血管改变等等
脑血管科医生王欣：癫痫与出血量没关系，高热的原因是？
高热考虑误吸肺部感染
医院，神内，卢波：我这里这几年有5例，两例快速加重死亡，3例痊愈，其中两例有口服避孕药史，一例未查明原因，蛋白s蛋白c也正常，长期口服华法令，后又出现过一次硬膜下血肿
恒：还能预防下肢静脉血栓形成，但是患者的静脉窦血栓形成的原因又是什么，有特殊的病史吗
于小宁：想起来了外科学颅内压的公式，患者意识障碍的原因应该和颅内压高有关系吧。在临界点上，解决了血栓，颅内压下降应该意识障碍会好转
医院陶金圣：尿激酶接触性溶栓持续六天吗？具体怎样操作的
是的。用微导管直接抵达上矢状窦血栓的部位局部持续泵点尿激酶，中间通过DSA每2-3天调整一下微导管头端位置
这种属于4级手术，医院可以推广，我们去年静脉窦血栓坐了例手术，应该有几十个病人接受了静脉窦介入手术
谢谢，医院遇到一个产后颅内静脉窦血栓患者，病情进展迅速，家属拒绝转院，后患者死亡
神内小迷糊儿·阿明：DSA是金标准，该患者CVT和下腔出血诊断明确，但患者32岁，静脉系血栓形成的原因是啥？血常规？蛋白S缺乏？凝血功能异常？全身疾病比如白塞病、狼疮、血管炎、抗磷脂抗体综合征之类的自身免疫病？有没有耳源性感染之类的？
许英冬：静脉窦血栓早期给予了尿激酶接触溶栓，病情持续加重，是否可以考虑静脉窦保护伞取栓，医院吉训明老师手术方式。许英冬：可以快速的血管再通
青海湖：医院刘永刚：目前我科在院四个静脉窦血栓病人，其中一人上矢状窦中后段闭塞，右侧横窦重度狭窄，一人梗死，一人出血，一个头疼，均抗凝治疗，病情稳定。青海湖：医院刘永刚：该病不少见，但需仔细筛查
许英冬：医院学习时，吉院大部分采用的是在负压吸引+保护伞取栓，术后给以抗凝治疗。疗效也不错，取出来的血栓给这个差不多。
卜一承医附院神经内科：苏师兄，很棒的病例，很精彩，对于值急诊班的神内科医生来说，首诊这样的病人CVT，SAH真的很迷惑，学习了
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