神经病理性疼痛诊疗专家共识（下）神经病理性疼痛诊疗专家组中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine,19(12)七、治疗神经病理性疼痛是一个持续的过程，病情可能出现反复，需要长期治疗。本病目前的治疗现状不尽如人意，约一半左右的神经病理性疼痛患者不能充分缓解疼痛，这可能与我们对神经病理性疼痛机制的认识不足有关。神经病理性疼痛的治疗应本着安全、有效、经济的原则，一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。神经病理性疼痛的治疗原则为：①早期干预，积极对因治疗。②有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复。③酌情配合康复、心理、物理等综合治疗。④恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量。一药物治疗早期进行药物干预，保证患者睡眠休息，可促进机体自我修复而可能达到阻止疾病进展的目的，是目前的主要治疗手段。药物治疗应建立在保证睡眠、稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征和治疗反应。药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法。年IASP和欧洲神经病学会联盟(EuropeanFederationofNeurologicalSocieties，EFNS)最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药和5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药（Serotonin-NorepinephrineReuptakeInhibitor,SNRI）。此外，局部利多卡因可作为带状疱疹后神经痛（Postherpeticneuralgia,PHN）的一线治疗用药，卡马西平可作为三叉神经痛的一线用药。二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。其他药物包括其他抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯)、NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效、安全性和患者的临床情况(如：并发症、禁忌证、合并用药情况等)。药物选择应个体化。对于难治性神经病理性疼痛可考虑联合用药，联合用药应考虑：①药物机制不同；②药物疗效相加或协同；③药物副作用不相加。本共识根据不同药物的临床证据作出如下推荐。1一线治疗药物：1钙通道调节剂（加巴喷丁和普瑞巴林）钙通道调节剂包括加巴喷丁和普瑞巴林，是神经病理性疼痛的一线用药。两者作用机制为调节电压门控钙通道α2δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放。除可能减轻疼痛外也可改善患者睡眠和情绪。药物的吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有重要的临床药物相互作用。副作用主要为剂量依赖的嗜睡和头晕，肾功能不全的患者应减量。加巴喷丁通常起始剂量为每日mg,一天三次.可缓慢逐渐滴定至有效剂量，常用剂量每日～mg。普瑞巴林是在加巴喷丁基础上研制的新一代药物，药代动力学呈线性。该药起始剂量为每日mg，分两次使用，常用剂量～mg。为避免头晕及嗜睡，应遵循：晚上开始、小量使用、逐渐加量、缓慢减量的原则。2抗抑郁药①三环抗抑郁药（TCAs）最常用的为阿米替林。可作用于疼痛传导通路的多个环节：阻断多种离子通道，抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，主要在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用。目前是治疗神经病理性疼痛的一线用药。阿米替林首剂应睡前服用，每次12.5～25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，最大剂量每日mg。使用阿米替林时应注意其心脏毒性，窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用TCAs。此外，该药可能导致或加重认知障碍和步态异常。②5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药类（SNRIs）常用药物有文拉法辛和度洛西汀等。该类药物选择性抑制5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取，提高二者在突触间隙的浓度，在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用。文法拉辛的有效剂量为每日～mg，每日一次。度洛西汀的起始剂量为每日30mg，一周后调整到每日60mg，可一次服用或分两次服用。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。3局部利多卡因常作为带状疱疹相关神经痛的一线用药。常用剂型有利多卡因凝胶剂及贴剂。副作用包括皮肤红斑或皮疹。4卡马西平、奥卡西平卡马西平和奥卡西平是钠通道阻断剂，可作为三叉神经痛的一线用药。卡马西平初始剂量：每日～mg，有效剂量为每日～1mg。副作用较多见，包括镇静、头晕、步态异常、肝酶增高、低钠血症、以及骨髓抑制等。有发生剥脱性皮炎的风险，严重时可发生Stenens---Johnson综合征及感染性休克而危及生命。奥卡西平有效剂量为每日～mg。需根据患者的临床反应增加药物剂量。奥卡西平可产生肝酶诱导，皮肤过敏反应比卡马西平少见，和卡马西平有25%～30%左右的交叉过敏，也可导致低钠血症。2二线治疗药物1曲马多曲马多具有双重作用机制，可同时作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。副作用与剂量相关，常见的副作用有恶心、呕吐、头晕等，应遵循从低剂量开始，缓慢逐渐加量的原则。剂量每次25～50mg、每日1～2次，最大量每日mg起始。应注意不与5-羟色胺能药物（包括SNRIs）同时使用，以避免5-羟色胺综合征风险。该药滥用率低，但也会发生身体依赖，需逐步停药。2阿片类镇痛药常作为二线药可单独使用，或与一线药联合使用，常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。速释剂型用于爆发痛，缓释剂型用于慢性疼痛的长期治疗。未用过阿片药的患者起始量应从小剂量开始，个体量化。阿片类药物的副作用有恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后1～2周内可能发生耐受，但便秘终身不耐受，需要加以防治，长期使用有可能导致依赖。一旦神经病理性疼痛病因去除或调控治疗有效缓解疼痛后，应缓慢减少药量至撤除用药。3其他药物除上述药物外，一些药物在临床已有广泛应用，包括牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等）。二神经调控技术神经调控技术主要包括电（磁）刺激技术与鞘内药物输注技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术。1神经电刺激技术神经电刺激技术的作用路径及治疗目的不尽相同。临床常用的有韩氏穴位神经电刺激（HANS）、经皮神经电刺激（TENS）、脊髓电刺激（SCS）、经颅磁刺激术（rTMS）等方法。HANS是通过对穴位区域神经电刺激，激发脑、脊髓中的阿片肽和其它神经递质释放,发挥镇痛作用。不同频率刺激所产生的效应不同，如低频（2Hz）电刺激可以引起脑啡肽和内啡肽的释放，Hz高频（Hz）电刺激可引起强啡肽释放，而2Hz和Hz交替出现的疏密波(D-D频率),可使脑啡肽、内啡肽和强啡肽这3种阿片肽同时释放出来,以达到最大的镇痛效果,充分发挥治疗作用。此外，低频（2Hz）电刺激还可以在脊髓背角引起长时程抑制（LTD），阻止伤害信息的上传，而高频刺激会引起背角神经元发生长时程增强（LTP）。经皮神经电刺激术（TENS）是针对传导疼痛信息有关的不同神经进行电刺激，减少疼痛信息的传导和接收，从而缓解疼痛。TENS可能的作用机制为:较弱的高频电刺激兴奋了感觉神经的粗纤维,激活了疼痛闸门控制系统,关闭了闸门,阻止了疼痛向中枢传导。临床多用于周围神经损伤后神经病理性疼痛的辅助治疗。深部神经刺激技术可以分为运动皮层电刺激、脑深部电刺激、脊髓电刺激。脊髓电刺激在神经电刺激的领域应用最为广泛。脊髓电刺激主要应用于规范药物治疗无效或不能耐受药物副作用的背部手术失败综合征、复杂性区域疼痛综合征、粘连性蛛网膜炎、周围神经病理性疼痛、残肢痛、及不能即刻手术的心绞痛等。2鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2受体激动剂及NMDA受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物。常用于连续注射的吗啡剂量的预试验（剂量滴定），一般初次剂量从胃肠外剂量的1%开始，根据镇痛效果与病人一般情况逐渐调整，以达到最好的镇痛效果和最小的不良反应。三微创治疗微创治疗的主要目的为去除感觉神经损伤的原因、增加神经血流、促进神经恢复。主要包括神经阻滞、射频治疗及神经毁损等技术，微创治疗也是对患者的一种新的创伤，所以需权衡其对患者的利弊而为。现代医疗的微创治疗原则是首先明确神经病理性疼痛感觉神经损伤的原因，针对性进行微创治疗。努力促进感觉神经的恢复过程，尽量避免神经毁损治疗。1神经阻滞神经阻滞是神经病理性疼痛常用治疗方法，神经阻滞的药物选择必须要考虑以下几方面问题：①药物的作用机制与治疗目的；②不良反应；③联合用药的利弊。目前得到广泛认可的神经阻滞治疗用药主要包括局部麻醉药、糖皮质激素、阿片类药物、神经毁损药等。神经阻滞应做好充分的患者病情评估，把握神经阻滞的适应证，熟悉阻滞部位的解剖结构、阻滞用药的作用机制，规范的穿刺及操作技术，准确的神经阻滞效果评价，及了解其可能的并发症及预防。2射频治疗射频治疗包括射频热凝术和脉冲射频，其最大特点是能靠近神经辨别神经的性质如运动神经或感觉神经，并能评估针尖与神经的距离。最初认为是射频过程中产生的温度促使神经纤维变性，从而阻滞疼痛的传导。但射频治疗后相应的皮肤感觉只出现短暂的缺失，疼痛的缓解时间却往往较其明显持久。故温度可能不是改变疼痛传导的唯一机制。射频可通过刺激和阻抗监测明确所需毁损的部位，并且可以通过调节射频参数（温度与时间），调节毁损范围及程度，避免炭化及黏附等副作用。脉冲射频是一种神经调节治疗，其机制为脉冲射频激发了疼痛信号传入通路的可塑性改变，产生疼痛的抑制作用。使用2Hz、20ms的脉冲式射频电流，产生的温度低于42℃，对神经纤维解剖结构无破坏作用，而对缓解神经病理性疼痛有一定效果。3神经毁损毁损性治疗包括化学性毁损、物理性（射频、冷冻、放射）毁损和手术性毁损等，为不可逆的治疗，可能产生其所支配区域的感觉麻木甚至肌力下降等并发症，应严格掌握适应证，并取得患者的知情同意。神经病理性疼痛诊疗专家组名单神经病理性疼痛诊疗专家组名单（按照姓名的汉语拼音顺序排列）：樊碧发（医院疼痛科）、傅志俭（医院疼痛科）、韩济生（北京大学神经科学研究所）、马柯（上海交通大医院疼痛科）、林建（南京大医院疼痛科）、李焰生（上海交通大医院神经内科）、刘小立（医院）、刘延青（首都医科医院疼痛科）、卢振和（广州医院疼痛科）、万琪（医院神经内科）、万有（北京大学神经科学研究所）、王家双（暨南大医院疼痛科）、熊东林（医院疼痛科）、徐建国（医院麻醉科）、于生元（医院神经内科）、张达颖（医院疼痛科）。△通讯作者樊碧发（医院疼痛科，北京029）Email：fbfyeah.net来源：《中华外科杂志》页面编辑：酸奶审校：救赎之力医学道路的发展不是一蹴而就的培恩编辑组
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