乔治敦大学急诊科的Kappler教授近期报道了一例以急性后背疼痛起病的罕见病例，发表在TheJournalofEmergencyMedicine杂志上。
患者男性，53岁，因活动中突发后背「撕裂样」疼痛前来急诊科。
1小时前他正在玩电子鼓，突发尖锐的后背疼痛，主要位于「双肩胛骨之间」，伴恶心、大汗。疼痛向颈上放射，不伴头痛。
患者否认外伤病史、心脏病史。疼痛严重程度为10/10分。患者既往有哮喘、糖尿病与甲状腺功能减退病史，无抗血栓药物使用史。
入院查体：神志清楚，定向正常，痛苦面容，生命体征为：体温35.7°C，心率86次/分，血压/77mmHg，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧）。体格检查示大汗，包括心脏与神经系统查体在内均未见异常。
首次治疗予以患者大剂量静脉用麻醉药物及止吐药物，但疼痛未缓解。
血细胞计数、凝血系列、电解质、心脏标记物均正常，仅血糖略高，为mg/dL（9.6mmol/L）。心电图示窦性心律。
胸片未见纵膈增宽或其他急性心肺病变。胸腹部CT+颈部CT+主动脉CTA均未报告异常。
然而，颈部CT阅片时发现颈椎内高密度征，怀疑为蛛网膜下腔出血（图1）。
图1.颈部CTA轴位像示高密度的蛛网膜下腔出血（长箭头）及其环绕的脊髓（短箭头）。
头+脊髓MRI提示广泛的颅内及脊髓蛛网膜下腔出血，主要位于脑干前面，T2、T3水平也可见混杂浓聚信号，很可能是分为小腔的蛛网膜下腔积血（图2）。
图2.颈髓T1加权矢状位图像示轻度高信号的蛛网膜下腔出血（箭头）位于脑干及上段颈髓之前。
随后，急请神经外科会诊。神经系统检查完全正常。会阴部感觉及肛门括约肌功能正常。暂时给予保守治疗，并收入神经外科重症监护室密切观察。
入院2天后，患者出现双下肢无力。复查头及脊髓MRI显示T2、T3水平脊髓受压。
急诊行T1-T5椎板切除术与减压术。
术中证实为蛛网膜下腔出血，考虑系血肿在髓内扩大，导致脊髓受压以及神经系统功能障碍。病理结果证实为血肿。
随后，患者接受了脊髓血管造影进一步评估可能的出血源。血管造影未发现动静脉畸形或其他血管畸形。
经治疗，该患者仍存在下肢不对称运动功能下降，左下肢为Ⅳ+级，右下肢为Ⅰ级。患者最终出院继续进行康复训练。
讨论
脊髓蛛网膜下腔出血（SSH）十分罕见，占所有蛛网膜下腔出血病例的1%。
急诊科医师需对该病产生警惕，因为虽然SSH少见，但其结果可以是灾难性且不可逆的。在急诊室接诊后背疼痛患者时，需重视几种可引起急性后背疼痛的罕见但有潜在巨大危害的病因，其中包括SSH。
因此，当疼痛为「撕裂样」或对普通止痛药无效时，急诊医生需迅速考虑到血管性或其他严重病变，包括动脉夹层或脊髓压迫。
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