本周临床药师下临床工作中，遇到临床补钠剂量、浓度及注意事项。现将整理内容分享如下：
病史摘要：姚某，女，78岁。
主诉：腹痛、腹胀伴呕吐半月余。
现病史：患者半月前无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性胀痛，无放射性及刀割样疼痛，伴恶心、呕吐数次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物及胃液，无咖啡样物，就诊于医院，诊断为“肠梗阻”入院后给予胃肠减压、营养支持、对症治疗，出院后呕吐略有改善，仍有腹痛、腹胀，为进一步治疗来我院。
既往史：既往明确肠梗阻病史、右侧股骨颈骨折病史、双上肢骨折病史、肺心病病史、肠癌手术史、肠癌术后腹部造瘘、头部肿瘤伽马刀治疗。
辅助检查:（-06-22）医院立位腹平片提示：肠梗阻右侧股骨颈骨折请结合临床体征；离子系列：钠:mmol/L氯:87mmol/L。
临床初步诊断:电解质紊乱（低钠、低氯）
回顾概念：
电解质紊乱：
人体血浆中主要的阳离子是Na、K、Ca、Mg，对维持细胞外液的渗透压、体液的分布和转移起着决定性的作用；细胞外液中主要阴离子以Cl-和HCO3-为主，二者除保持体液的张力外，对维持酸碱平衡有重要作用。通常，体液中阴离子总数与阳离子总数相等，并保持电中性。当出现任何一个电解质数量改变时，将导致不同的机体损害，即出现电解质紊乱。
病因：
钠代谢紊乱?
①血浆钠浓度降低，小于mmol/L称为低钠血症。低血钠可见于摄入少（少见），丢失多、水绝对或相对增多。是一个复杂的水与电解质紊乱。原因很多，可分为肾性和非肾性原因两大类。肾功能损害而引起低钠血症的有因渗透性利尿、肾上腺功能低下以及急、慢性肾功能衰竭等情况，非肾性因素如可见于呕吐、腹泻、肠瘘、大量出汗和烧伤等疾病过程；另外，还有假性低钠血症：由于血浆中一些不溶性物质和可溶性物质的增多。使单位体积的水含量减少，血钠浓度降低（钠只溶解在水中），引起低钠血症，前者见于高脂蛋白血症（血脂10g/L）、高球蛋白血症（总蛋白g/L如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、干燥综合征）；后者见于静脉注射高张葡萄糖或静脉滴注甘露醇以后。
②高钠血症：血钠浓度升高，大于mmol/L称为高钠血症。主要见于水的摄入减少（如下丘脑损害引起的原发性高钠血症）、排水过多（尿崩症）、钠的潴留（原发性醛固酮增多症、Cushing综合征）。
临床表现
1.高钠血症
临床表现不典型，可以出现乏力。唇舌干燥，皮肤失去弹性，烦躁不安，甚至躁狂、幻觉、谵妄和昏迷。高钠血症引起的脑萎缩，可继发脑出血，蛛网膜下腔出血，甚至死亡。
2.低钠血症
轻度低钠血症（血清钠浓度～mmol/L）可以出现味觉减退、肌肉酸痛；中度（血清钠浓度～mmol/L）有头痛、个性改变、恶心、呕吐等；重度（血清钠浓度mmol/L）可出现昏迷、反射消失。
浓氯化钠注射液
适应症
各种原因所致的水中毒及严重的低钠血症。本品能迅速提高细胞外液的渗透压，从而使细胞内液的水份移向细胞外。在增加细胞外液容量的同时，可提高细胞内液的渗透压。
药理毒理
氯化钠是一种电解质补充药物。钠和氯是机体重要的电解质，主要存在于细胞外液，对维持正常的血液和细胞外液的容量和渗透压起着非常重要的作用。正常血清钠浓度为～mmol/L，占血浆阳离子的92%，总渗透压的90%，故血浆钠量对渗透压起着决定性作用。正常血清氯浓度为98～mmol/L。人体中钠、氯离子主要通过下丘脑、垂体后叶和肾脏进行调节，维持体液容量和渗透压的稳定。
药代动力学
氯化钠静脉注射后直接进入血液循环，在体内广泛分布，但主要存在于细胞外液。钠离子、氯离子均可被肾小球滤过，并部分被肾远曲小管重吸收。由肾脏随尿排泄，仅少部分从汗排出。
用法用量
严重低渗性失水时，脑细胞内溶质减少以维持细胞容积。若治疗使血浆和细胞外液钠浓度和渗透浓度迅速回升，可致脑细胞损伤。一般认为，当血钠低于mmol/L时，治疗使血钠上升速度在每小时0.5mmol/L，不得超过每小时1.5mmol/L。 当血钠低于mmol/L或出现中枢神经系统症状时，可给予3%～5%氯化钠注射液缓慢滴注。一般要求在6小时内将血钠浓度提高至mmol/L以上。补钠量(mmol)=[-实际血钠浓度（mmol/L）]×体重（kg）×0.2。待血钠回升至～mmol/L以上，可改用等渗溶液或等渗溶液中酌情加入高渗葡萄糖注射液或10%氯化钠注射液。
补液速度：
宜先快后慢。重症者开始4-8小时内补充液体总量的1/3-1/2，其余在24-28小时补完。具体的补液速度要根据患者的年龄，心、肺、肾功能和病情而定。（第8版《内科学》P）
参考补钠量为3%氯化钠1ml/kg，可提高血钠1mmol/L。（第17版《新编药物学》P）
该患者钠离子浓度：mmol/L，属轻度低钠血症，建议应用等渗氯化钠适当补充钠离子。
借此病例，临床药师将延伸计算方法并举例说明：
假设某患者实际血钠浓度mmol/L，体重50kg，根据补钠量公式：
补钠量(mmol)=[-实际血钠浓度（mmol/L）]×体重（kg）×0.2
=[-（mmol/L）]×50（kg）×0.2
=mmol
浓氯化钠注射液的活性成份为氯化钠。
分子式：NaCl分子量M：58.44规格：10ml：1g
根据公式：物质的量n=质量m/摩尔质量M
（摩尔质量在数值上等于相对分子量）
质量m=n×M=mmol×58.44g/mol=0.23mol×58.44g/mol=13.44g
所以补钠量应为13.44g。
再根据3%-5%氯化钠范围，计算以0.9%氯化钠稀释10%氯化钠所需溶媒量。
根据两种浓度混合的换算。假设稀释成4%，设需要加0.9%氯化钠Xml。
0.9%X+13.44=4%（X+13.44×10）
X=ml
为方便临床计算，现将每1g10%浓氯化钠稀释成3%或5%氯化钠所需加入的0.9%氯化钠量计算如下。然后根据需要补钠量乘以每1g需加0.9%氯化钠量即可。可根据临床需要调整在适当范围内。
假设稀释成3%，设每1g10%浓氯化钠需要加0.9%氯化钠X1ml。
0.9%X1+1=3%（X1+10）
X1=33.3ml
假设稀释成5%，设每1g10%浓氯化钠需要加0.9%氯化钠X2ml。
0.9%X2+1=5%（X2+10）
X2=12.2ml
同时还应注意：
浓氯化钠注射液不良反应：
（1）输液过多、过快，可致水钠潴留，引起水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难。 （2）不适当地给予高渗氯化钠可致高钠血症，甚至出现急性左心衰竭。
浓氯化钠注射液禁忌：
下列情况慎用或禁用： （1）水肿性疾病，如肾病综合征、肝硬化腹水、充血性心力衰竭、急性左心衰竭、脑水肿及特发性水肿等； （2）急性肾功能衰竭少尿期，慢性肾功能衰竭尿量减少而对利尿药反应不佳者； （3）高血压、低血钾症； （4）高渗或等渗性失水。
浓氯化钠注射液注意事项：
根据临床需要检查血清中钠、钾、氯浓度；血液中酸碱浓度平衡指标、肾功能及血压和心肺功能。
浓氯化钠注射液药物过量：
可致高钠血症和低钾血症，并能引起碳酸氢盐丢失。
浓氯化钠注射液执行标准：《中国药典》年版二部
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