封面摄影：邓敏兴老师
妊娠相关性脑静脉（窦）血栓形成诊断与治疗
广医三院刘子凡
一、脑静脉系统的解剖由脑静脉和静脉窦组成。
1）脑静脉包括幕上静脉系统、幕下静脉系统幕上静脉系统：浅静脉组，深静脉组。
2）静脉窦主要包括：上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦，海绵窦。
二、脑静脉和静脉窦的特点：
1）脑静脉不与动脉伴行。
2）脑静脉管壁缺乏肌肉和弹力组织，管壁薄、官腔大，缺乏弹性。
3）静脉和静脉窦均无瓣膜。
4）静脉间存在着众多的吻合。
5）深、浅静脉血液均注入静脉窦；脑脊液最终流入静脉窦。
大脑静脉
大脑外侧面浅静脉
静脉间吻合
大脑皮层静脉间吻合
大脑深、浅静脉间吻合
静脉窦
在美国，妊娠相关性脑静脉（窦）血栓形成的发病率为11.4/10万，围生期脑静脉（窦）血栓形成的发病率为8.9/10万[1，2]；印度的围生期脑静脉（窦）血栓形成的发病率为.9/10万[3]
临床表现缺乏特异性
80%患者完全恢复不留后遗症
急性期死亡率小于5%，入院时昏迷伴脑出血着预后差
病因
感染性因素：乳突炎、鼻窦炎
非感染性
遗传因素：凝血因子VLeiden突变、凝血酶原基因GA突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶III缺乏
免疫性疾病：SLE、抗磷脂综合征等
获得性易栓状态：妊娠期高凝状态
血液疾病：真红细胞增多症等
其他：年龄、剖宫产、产后脱水、头颈部外伤等
临床表现：
无特异性，取决于血栓形成的部位、范围、进展速度、侧枝循环情况等。
颅内高压：头痛、呕吐、视矇、意识障碍。
局灶性神经功能缺损表现：抽搐、肢体瘫痪
（提示脑实质受损，病损范围与皮质静脉闭塞区域密切相关）
辅助检查：
常规检查：血常规、凝血常规、D-二聚体
促血栓形成因素：凝血因子V-Leiden、凝血酶原基因GA突变、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体。
脑脊液检查：压力通常是增高的，非感染性患者脑脊液常规、生化正常。
影像学检查：是确诊的唯一手段，包括CT、MRI、MRV、SWI、DSA，高度怀疑时，应积极寻找静脉（窦）血栓形成在各种影像学检查中的直接征象和间接征象。
静脉（窦）血栓形成在CT上的直接征象
平扫：束带征、高密度三角征，增强扫描：空三角征。
束带征
高密度三角征
空三角征
静脉（窦）血栓形成在CT上的间接征象
脑水肿、脑室缩小、静脉性脑梗死（出血性或非出血性梗死）
直窦血栓形成双侧丘脑水肿
直窦血栓形成左侧丘脑水肿
上矢状窦血栓形成双侧顶叶出血伴灶周水肿
直窦血栓形成双侧丘脑水肿、出血，可见星芒状极度扩张的微血管。
静脉（窦）血栓形成在MR上的直接征象
急性期血栓(1周)：T1等信号、T2低信号
上矢状窦血栓形成
静脉（窦）血栓形成在MR上的直接征象
亚急性期血栓（1-2周）：T1高信号、T2高信号
横窦血栓形成
静脉（窦）血栓形成在MR上的直接征象
慢性期血栓（2周以上）：T1低信号、T2低信号
乙状窦血栓形成
静脉（窦）血栓形成在MR上的间接征象
T1：局部脑组织肿胀
左侧顶叶肿胀：脑沟变浅、脑回增宽（上矢状窦和静脉血栓形成）
右侧枕叶肿胀：脑沟变浅、脑回增宽（右侧横窦血栓形成）
静脉（窦）血栓形成在MR上的间接征象
静脉性脑梗死（出血性）
右侧颞叶T1、T2高信号，提示出血性脑梗死（右侧横窦血栓形成继发Labbe静脉血栓形成）
静脉（窦）血栓形成在MR上的间接征象
静脉性脑梗死（非出血性）
弥散成像右侧顶叶脑回高信号，ADC图高信号，局部水肿明显，SWI显示右侧顶叶皮层静脉血栓。
静脉（窦）血栓形成在MR上的间接征象
SWI：脑实质出血、静脉迂曲、扩张、中断
SWI可见脑实质出血、局部静脉迂曲、扩张、中断（右侧横窦、上矢状窦及静脉血栓形成）
静脉（窦）血栓形成在MRV上的直接征象
静脉窦不显影、不规则狭窄、充盈缺损
相应的引流区静脉血栓形成时：引流区静脉不显影或显影稀少
上矢状窦及相应引流静脉未显影
治疗1个月后复查
半年后复查
静脉（窦）血栓形成在MRV上的间接征象
引流区静脉迂曲、扩张（相应的引流区静脉无血栓形成时），部分患者可见颅外静脉显影。
上矢状窦血栓形成
引流区静脉显影迂曲、颅外静脉显影
静脉（窦）血栓形成在DSA上的直接征象
静脉（窦）完全不显影或充盈缺损、皮质静脉突然中断
上矢状窦前段未见显影，相应引流区静脉显影稀少，可见皮质静脉突然中断。
静脉（窦）血栓形成在DSA上的间接征象
侧枝静脉螺旋状扩张、微血管显影、静脉（窦）反流、导静脉开放
脑动静脉循环时间延长至11秒以上（从颈内动脉海绵窦段显影开始至乙状窦窦显影消失）
上矢状窦前段及临近引流区静脉不显影，稍远处见众多“星芒状”（红框内）极度扩张的微血管。
MR检查如何避免漏诊、误诊？
1、全方位扫描：轴位、矢状位、冠状位，
2、动态复查
3、注意仔细观察中线及边缘部位，有无异常信号影。
MR检查如何避免漏诊、误诊？
除常规序列外，必要时需增强扫描、梯度回波序列
CT见左侧顶叶及枕叶皮层出血
MR增强扫描：上矢状窦可见强化的血栓影
梯度回波见上矢状窦血栓
MR检查如何避免漏诊、误诊？
注意SWI：有无出血、静脉增多、迂曲、扩张，中断等。
Flair提示右侧顶叶水肿，SWI显示右侧顶叶静脉影与左侧相比增多、增粗、迂曲，中断。
MR检查如何避免漏诊、误诊？
注意DWI：有无血管源性脑水肿等
头颅CT右侧顶叶出血，DWI显示周围皮层高信号
MR检查如何避免漏诊、误诊？
MRV
注意有无静脉（窦）不显影、充盈缺损
注意病变远端侧枝循环形成、静脉扩张、其他引流静脉显影
必要时需行颈静脉MRV检查
当MRV检查发现静脉窦不显影时：
复阅常规扫描有无血栓直接证据
是否静脉窦变异
2DTOF-MRV在图像采集平面与静脉窦不垂直时可出现假象（CE-MRV、VIBE）
病灶分布是否与静脉窦引流部位有关
有无静脉侧枝开放
病例1
孙X，29岁
因“孕11+周，呕吐5周，加重伴左侧头痛1天”入院
呕吐并不剧烈，每天1次，量不多；但入院前1天呕吐频繁。头痛为左侧颞部紧箍样疼痛，阵发性加重，下午和夜间明显，与体位变化无关。
体查：血压/87mmHg，神经系统检查未见阳性体征。
腰椎穿刺术：初压mmH2O、终压95mmHg，脑脊液常规、生化正常。
1周后复查头颅MR：左侧横窦、乙状窦混杂短T1长T2信号影，Flair呈不均匀高信号MRV：左侧横窦、乙状窦未见显影。
追问病史，患者在第一次怀孕时，曾有左下肢静脉血栓形成病史。
本次入院后查蛋白S测定24.8%（参考值范围：59-）
复查左下肢静脉彩超示复通后改变
最后诊断：左侧横窦、乙状窦血栓形成
病例2
覃××，34岁
因“孕29+4周，头痛、胸闷13小时”入院
体查：血压/mmHg，体查：球结膜水肿、左下肢感觉减退、左侧巴氏征阳性，双下肢浮肿。
实验室检查：AST、ALT升高，PLT下降
入院诊断：HELLP综合征、重度子痫前期
CT：右侧顶叶脑出血、左侧顶叶及外侧裂蛛网膜下腔出血MRV：直窦不显影
是直窦血栓形成吗？
T1WI、T2WI未见血栓影
出血部位非直窦引流区域
右侧顶叶出血灶周围未见扩张的静脉
不支持直窦血栓形成
治疗前：动脉呈痉挛状态，串珠样狭窄。
治疗后：动脉痉挛明显改善，狭窄消失。
治疗后双侧顶枕叶脑明显水肿消退
最后诊断：可逆性脑血管收缩综合征
如何避免漏诊、误诊？
MR检查后，仍有疑问的病例，需行DSA检查。
DSA检查时，需注意：
有无静脉显影中断、迂曲
有无静脉侧枝开放、静脉（窦）反流、脑动静脉循环时间延长。
常规正、侧位、45度位造影
必要时颈静脉DSA
病例3
28岁，因“停经32周，头痛伴胎动减少2天”入院。入院时体查：血压/84mmHg，神经系统检查无阳性体征。
入院诊断：重度子痫前期
阴道分娩术后出现发作性肢体抽搐
双侧顶、枕叶T1低信号、T2、Flair高信号MRV示左侧横窦细小。
左侧横窦血栓形成？PRES?
DSA：1.左侧横窦内侧段不显影，左大脑下静脉注入左横窦外侧段2.左小脑下静脉注入左侧横窦起始部后反流入右侧横窦3.左小脑下静脉造影剂有滞留，乳突导静脉、髁导静脉开放。
最后诊断：左侧横窦血栓形成
病例4
江××，30岁
因“停经32周，头痛头晕1月，视物模糊1周”入院
体查：血压/94mmHg，构音欠清，球结膜水肿，眼球轻度外凸，左眼外展受限，左侧额纹、鼻唇沟浅，伸舌左偏，肌力、感觉正常，颈抵抗，颌胸3横指，克氏症可疑阳性。
CT：双侧乳突炎，左侧明显
MR：双侧颞、顶、枕部皮质、皮质下异常信号影。
腰穿：
压力：大于mmHg，
常规：白细胞2个，红细胞0个
生化：葡萄糖2.78mmol/L，氯化物mmol/L,蛋白mg/L。
MRI:
FLAIR:双侧颞、顶、枕叶皮质、皮质下白质稍高信号影。
影像似乎不支持静脉窦血栓形成
MRV:
MRV：头皮静脉显影、左侧横窦外侧缘连接乙状窦处突然变细。
是乙状窦血栓形成吗？
DSA:
DSA：左侧乙状窦、颈内静脉不显影。
诊断考虑：
乳突炎并中枢神经系统感染
左侧乙状窦血栓形成
左侧颈内静脉血栓形成
治疗：
头孢他啶+万古霉素抗炎
低分子肝素抗凝
治疗后复查DSA：左侧乙状窦、颈内静脉显影。
最后诊断：
乳突炎并中枢神经系统感染
左侧乙状窦血栓形成
左侧颈内静脉血栓形成
小神经联盟
治疗
1.病因治疗
因感染引起着，根据致病菌选用敏感抗生素，足量、足疗程使用。
免疫性疾病所致着可予激素治疗。
2.抗凝治疗
华法林：
可通过胎盘，禁用于妊娠期
（妊娠早期应用可致畸胎，后期应用可致出血和死胎）不通过乳汁排泄，可用于哺乳期。
肝素：
不通过胎盘，也不通过乳汁排泄，可用于妊娠期及哺乳期。
初始剂量为80U/kg静注，续以18U/kg/h静滴，每4-6小时复查APTT，保持APTT在正常值的1.5—2.5倍
并发症：骨质疏松、肝素相关性血小板减少症。
低分子肝素：不通过胎盘，可用于妊娠期。少部分通过乳汁排泄，但婴儿口服的生物利用率低，可用于哺乳期。
克赛：1mg/kg或速碧林：0.1ml/10kg皮下注射，q12h
法安明：U/kg，皮下注射，qd或U/kg，皮下注射，q12h
分娩前24小时暂停使用，产后继续使用6周
产后使用华法林者同样应使用至少6周，INR目标值为2.0-3.0，总疗程至少6个月。
3.溶栓治疗：不推荐全身静脉溶栓
4.介入治疗：充分抗凝治疗下病情仍恶化着，可考虑
5.外科治疗：难治性颅内高压、危及生命着，可考虑去骨瓣减压。
6.其它治疗：
乙酰唑胺
激素
脱水剂
腰穿
关于再次妊娠的问题
能否再次妊娠？
能。再次妊娠的复发风险很低，Ferro[4]等总结了例妊娠相关性脑静脉系统血栓形成患者，在再次妊娠时仅1例复发，2例有深静脉血栓形成。
再次妊娠应注意什么？
再次妊娠时及产后应预防性使用低分子肝素。
参考文献：
[1]LanskaDJ,KryscioRJ.PeripartumstrokeandintracranialvenousthrobosisintheNationalHospitalDischargeSurvey.ObstetGynecol.,89:-
[2]LanskaDJ,KryscioRJ.Strokeandintracranialvenousthrobosisduringpregnancyandpuerperium.Neurology.,51:-
[3]BansalBC,GuptaRR,PrakashC.Strokeduringpregnancyandpuerperiuminyoungfemalesbelowtheageof40yearsasaresultofcerebralvenous/venoussinusthrombosis.JpnHeartJ.,21(2):-83
[4]FerroJM,CanhaoP.Complicationsofcerebralveinandsinusthrombosis.FrontNeurolNeurosci.8,23:-71
小神经联盟
小神经联盟