背景
脑动脉瘤[图1]在普通人群中很常见。几项尸检和影像学研究调查了这些病变的患病率，估计在2%和5%之间，在高危人群中超过19%。动脉瘤破裂可能是一个灾难性的事件。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)后24小时内死亡率高达10%-12%，1周时为19-45%，3个月时为25-60%。图1：动脉瘤壁病理生理学和进展。(a)正常的动脉血管壁由一个内皮层(内膜)和两个强度层组成:内弹力层和中膜平滑肌。虚线表示左侧横断面图像的区域(b)高WSS区域(蓝色箭头)(例如，血管分叉和弯曲血管的外壁)触发炎症级联，蛋白酶活性增加，中膜和内部弹性层的破坏。血管壁强度层完整性的丧失导致血管壁外突和早期动脉瘤隆起的形成。(c)动脉瘤囊的扩大改变了血流动力学，导致低WSS和高WSS区域（蓝色箭头）。低WSS的区域会形成血栓，从而引发进一步的炎症和壁破裂。持续高WSS的区域继续经历蛋白酶活性和炎症，导致中膜和内部弹性层持续退化。
aSAH后的再出血率在前7天稳步上升，然后在3周逐渐减少。对于那些存活下来的患者，致残率非常高，1年时随访只有三分之一的患者获得了良好的结果（改良的Rankin量表1-3分)。[在长期随访中，只有62%的患者重返工作岗位，仅有一半的老年aSAH患者回到家中生活。因为aSAH患者年轻且既往体健，aSAH的社会和经济影响尤其成问题。事实上，aSAH仅占卒中死亡率的4.4%，但占因卒中而损失的生命年限的27.3%。鉴于aSAH极差的自然病程，在平衡破裂风险与动脉瘤治疗风险的同时，治疗破裂风险高的未破裂动脉瘤非常重要。确定哪些动脉瘤是高风险的是一个挑战和积极的争论。
未破裂颅内动脉瘤的自然病程
一系列具有里程碑意义的研究描述了未破裂脑动脉瘤的自然病程。这些研究中最著名的是国际未破裂颅内动脉瘤研究(ISUIA)，该研究在20世纪90年代末和21世纪初分几个阶段发表。ISUIAI研究是年发表的一项混合回顾性和前瞻性研究。在回顾性部分，分析了名患者，其中例未破裂脑动脉瘤，平均随访时间为8.3年。该研究描述了动脉瘤小于10mm（名患者）的年破裂风险为0.05%，在有动脉瘤破裂病史的患者（名患者）中上升至0.5%。破裂风险随着动脉瘤直径的增加而增加，大于25mm的动脉瘤每年有6%的破裂风险。在该研究的前瞻性部分中，名未破裂动脉瘤患者的治疗相关发病率和死亡率在1年时为15.7%。作者得出结论，对于10mm的动脉瘤，手术风险超过了每年破裂的风险。然而，该研究由于随访时间短而受到限制，无法得到通过治疗而避免的终生破裂风险，因此低估了手术治疗全部获益。虽然有争议，但这项研究早期证明了动脉瘤大小、aSAH个人病史和年龄在估计动脉瘤破裂风险和治疗作用中的重要性。
SUIA2研究评估了例未破裂动脉瘤患者(例为保守治疗，例为开颅夹闭，例为血管内治疗)。重要的是，ISUIA研究了大小和位置对5年累积破裂风险的影响。结果证实了早期的发现，即较大的尺寸与增加的破裂风险相关，得出结论认为，7mm的前循环动脉瘤在5年内破裂风险为0%。相反，≥25mm大小后循环动脉瘤和后交通动脉瘤5年累积破裂率有50%。然而，患者的选择和退出是本研究的关键限制。例如，大量患者排除在研究之外，如果他们感知到的治疗风险低(即年轻健康患者)或他们感知到的破裂风险高(因为他们接受了治疗并被排除在分析之外)。交叉率高，超过例患者因动脉瘤接受治疗而被排除在分析之外，可能从最终分析中排除了高风险病变，因为这些动脉瘤接受治疗的原因尚不清楚。此外，选择偏倚可能更倾向于低风险动脉瘤，因为保守治疗组和干预组在动脉瘤大小、位置、患者年龄和表现症状方面存在显著差异。老年患者群体尤其成问题，因为导致更短的随访时间。尽管有这些限制，ISUIA是朝着更好地了解未破裂动脉瘤的自然病程迈出的重要一步。
芬兰（Juvela等人，年）和日本（日本未破裂脑动脉瘤研究[UCAS]，年）的自然病程研究报告了类似的发现，但也有一些细微差别。他们的回顾性队列主要包括年之前诊断的未破裂的MCA(45%)和ICA(44%)动脉瘤。他们发现每年的整体破裂率为1.3%。重要的是，这项研究主要包括以前治疗过破裂动脉瘤的患者和另一个保守治疗的未破裂动脉瘤的患者。动脉瘤的多重性是否会影响单个动脉瘤的破裂风险仍有待阐明，但个人蛛网膜下腔出血病史与破裂风险的增加相关，这对他们研究的普遍性提出了质疑。与ISUIA相比，芬兰系列的患者更年轻，动脉瘤更小(平均5mm)，随访时间更长，排除的患者更少。即使在他们研究的年轻小动脉瘤患者队列中，较大的动脉瘤大小也与破裂显著相关。在Juvela等人的几项后续研究中，他们经证明吸烟、年轻和动脉瘤生长与破裂之间的联系。在一项对个动脉瘤长达20年的随访分析中，所有破裂的动脉瘤在之前的随访中都至少增大了1mm。与ISUIA一样，动脉瘤大小大于或等于7mm是破裂的独立预测因素。即使调整了其他变量，女性和吸烟与动脉瘤的生长和破裂有关。
UCAS研究是一项来自日本的前瞻性自然史研究。在他们的名患者队列中，他们发现平均每年0.95%的破裂风险随大小、位置和形态的不同而显著不同。他们的位置亚组分析与ISUIA不同，因为他们将后交通动脉(p