高压氧在脑复苏中的应用专家共识
心脏骤停(cardiacarrest，CA)是导致死亡的主要原因，CA后的神经功能损害给社会带来了沉重负担[1]。目前全球CA的发生率约为20~例/10万人，尽管患者的自主循环恢复率(restorationofspontaneouscirculation，ROSC)已达到20%~40%，但出院存活率仍很低，院外心脏骤停(out-of-hospitalcardiacarrest,OHCA)的患者仅6%~10.8%可存活至出院，院内心脏骤停(in-hospitalcardiacarrest,IHCA)患者亦仅约25.8%存活至出院[2-5]，且这些患者仅有9%~15.9%等极少数未遗留任何神经功能后遗症[5-7]，因此CA后的脑损伤是影响患者病死率和致残率的主要因素[8]。目前针对CA后脑复苏(cerebralresuscitation，CR)的药物和方法很多，但效果均不理想。
高压氧(hyperbaricoxygen,HBO)治疗是指在高于一个大气压的环境下吸纯氧的治疗方法。应用高压氧成功抢救CA后昏迷的患者迄今已有五十余年的历史[9]，高压氧在脑复苏中的应用日渐增多，并取得了一定进展。为规范高压氧在ROSC后脑复苏中的应用，由中华医学会急诊医学分会复苏学组、高压氧医学，以及高气压医学专家等组成的专家组对高压氧在脑复苏中的应用从基础理论到临床证据推荐等进行撰写。撰写步骤包括文献检索，专家组搜索了WebofScience，Scopus数据库，以及CNKI、万方、CBM等中文数据库，经过文献筛选、证据提取，认真组织多次专题研讨，达成此次专家共识。证据级别确认主要依据牛津循证医学中心证据分级[10]。因心肺复苏领域及高压氧医学研究的特殊性，缺乏大型多中心、随机对照研究的证据支持，推荐级别采用名义群体决策会议方法确定。强推荐意见即共识认为干预措施利(有利的健康结局，医生和患者的负担更少，成本更低)大于弊(损害健康，负担更重，成本更高)。弱推荐意见即共识认为利大于弊，但专家组对权衡利弊关系没有把握，或是因为主要证据质量很低(因而利弊关系仍然不确定)，或是因为利弊相当[11]。
1心肺复苏后脑损伤的病理生理
CA及其之后的心肺复苏，可以认为是复苏后全身性的缺血-再灌注过程[12-14]。人体发生强烈的应激反应，导致相应的多组织器官功能障碍而出现心脏骤停后综合征(post-cardiacarrestsyndrome,PCAS)。PCAS常常与引起CA的疾病或损伤产生叠加效应，显著增加患者的病死率[14]。其中CA后脑损伤尤为突出。研究发现，PCAS后的脑损伤可导致约23%院内CA患者和约68%院外CA患者死亡[6]。CA后脑损伤的发生机制非常复杂，包括钙超载、兴奋性氨基酸损伤、氧自由基(reactiveoxygenspecies,ROS)损伤、细胞内酸中毒及细胞死亡信号传导通路的激活等，这些在心肺复苏后数小时到数天内激活并发挥作用[15]。
2高压氧治疗复苏后脑损伤的基本原理及基础研究
高压氧治疗复苏后脑损伤主要基于以下原理：①高压氧可以增加血氧含量，在2.5个绝对大气压(AtmosphereAbsolute,ATA)环境下吸纯氧，动脉血氧分压从呼吸常压空气的13kPa升高至kPa，通过物理溶解向全身组织供氧比例明显增加，能够快速被组织细胞利用，可能阻止PCAS患者的脑缺血缺氧损伤[16]；②高压氧可以降低颅内压，在2.0ATA环境下吸纯氧，脑血流量下降约21%，颅内压降低约36%，但脑组织氧分压从常压下的4kPa升高至31kPa，从而打破PCAS患者脑水肿与脑缺氧的恶性循环[17]；③高压氧可以明显提高血氧弥散率和有效扩散距离。在组织中，氧以毛细血管为中心向周围不断弥散，在高气压环境下，氧在组织中的弥散速率和有效半径均成倍增加，对挽救濒死细胞具有关键意义[18]。④高压氧环境下的适度氧化应激可动员炎症保护性机制，Cheng等[19]和Jadhav等[20]的研究发现，高压氧预处理可以通过抑制环氧合酶COX-2信号通路来减轻脑缺血-再灌注后的炎症反应。⑤高压氧还可以改善脑代谢，保护线粒体功能，减少神经细胞caspase-3的分泌[21]，降低血脑屏障通透性及促进侧支循环建立[22-23]。
早在20世纪60年代，即有许多学者致力于高压氧在脑损伤治疗方面的基础研究。年，Rosenthal等[24]比较比格犬在高压氧组(2.7ATA)及常压氧组(1ATA)CA后脑神经功能改变，结果显示高压氧组神经功能缺损评分明显改善(P=0.)，组织病理学检查显示高压氧组动物脑神经元凋亡显著减少，且脑氧提取比较常压组明显升高，该项研究首次报道了高压氧对实验性CA后全脑缺血模型具有神经保护作用。VanMeter等[25]采用猪心肺复苏模型，比较常压氧(1ATA)、标准治疗压力高压氧(1.9ATA)、高压力高压氧(4ATA)状态下猪ROSC的改变，结果表明4ATA高压氧组ROSC比率显著增加(P0.01)，且高压氧组的动物脑组织ADP核糖聚合酶密度明显高于常压氧组(P=0.04)。Tsai等[26]采用中暑后复苏大鼠模型，发现高压氧可有效减少中暑引起的动脉低血压、缺氧、肿瘤坏死因子-α产生，显著延长大鼠生存时间、降低大鼠皮质神经元的损伤，以上研究均提示高压氧在CA后的脑复苏有积极作用。
3高压氧在脑复苏中的临床应用
证据背景
高压氧在CA后应用的临床报道多为病例报告或病例系列报告。早在年，荷兰的Koch和Vermeulen[9]首次使用高压氧技术成功救治脑复苏患者。该患者因十二指肠溃疡出血、休克，进行次全胃切除术中出现心脏停搏，经开胸心外按压等治疗3min心脏复跳。因时有抽搐发作，颈项强直和出现病理反射，于停搏后6h行高压氧治疗(3ATA，2h)，出舱时患者意识恢复，反射趋于正常。术后第2天记忆恢复。随后，国内外许多学者致力于高压氧在脑复苏中的应用研究。年，Lancet杂志发表了Hutchison等[27]应用高压氧治疗新生儿窒息的报道。将65例重度窒息的新生儿置于2~4ATA的高压氧环境下复苏，54%患儿存活且恢复良好，未观察到明显的氧中毒情况。国内亦是从二十世纪60年代开始应用高压氧治疗CA后脑功能损伤。俞丽华等[28]回顾性分析了10年内CA后高压氧治疗患者52例，其中大部分患者心脏停博时间大于9min，结果28%患者意识恢复，24%患者智能恢复良好。周树荣[29]报道利用高压氧治疗心搏骤停后昏迷患者，68.2%患者神志明显改善，63.6%患者恢复工作能力。潘树义等[30]比较早期(发病1周内)与晚期(发病大于1周)高压氧治疗在脑复苏中的效果，高压氧治疗后随访6个月，患者达到清醒、轻残，但可自理生活以上的状态定义为有效，两组高压氧治疗的有效率为45.3%和53%。以上研究均显示包含高压氧治疗的综合治疗对心肺复苏后的脑复苏有积极作用，但慢性疾病终末期所致心搏呼吸停止的患者以及神经功能评估预后极差的患者，因病情不可逆，不推荐选用高压氧治疗。文献报道临床使用的高压氧治疗压力一般为2.0~3.0ATA，考虑到压力增高，高压氧相关并发症风险增高，近年来多采用2.0~2.5ATA的治疗压力[28-36]。
推荐意见
各种原因引起的心肺复苏后急性脑功能障碍患者可考虑选择包含高压氧治疗的综合治疗，慢性疾病终末期所致心搏呼吸停止的患者以及神经功能评估预后极差的患者除外。高压氧治疗压力可采用2.0~2.5ATA。(强推荐。证据级别：Level4;病例系列、专家意见)
4脑复苏时高压氧治疗时机与疗程选择
证据背景
目前认为高压氧对脑复苏各阶段均有一定的积极作用。现有证据认为在ROSC的基础上，越早开始高压氧治疗效果越好。尤其是在脑组织细胞产生不可逆性损害之前行高压氧治疗效果最好。Malek等[37]采用蒙古沙鼠双侧颈总动脉夹闭模型模拟CA后缺血性脑损伤，比较高压氧(2.5ATA)、高压空气、常压氧在不同脑损伤时间介入治疗后对沙鼠海马CA1区神经元存活、脑温、沙鼠筑巢行为改变的影响，结果表明，与对照组比较，在缺血性脑损伤1h后高压氧治疗组海马CA1区神经元增加54%((P0.01)，在3h、6h后高压氧治疗组则增加约41%((P0.01)，且高压氧治疗显著减少了CA1区TUNEL阳性细胞(即凋亡细胞)数量,缺血性脑损伤后1h、3h、6h后高压氧治疗组的细胞凋亡减少分别为80%，62%，49%((P0.01)，均明显高于缺血对照组和常压氧治疗组。且高压氧治疗组显著改善沙鼠的脑行为改变、以及减少缺血所致的脑温增高。
临床上许多学者认为CA后脑损害早期脑水肿的形成与发展常是最致命的因素，在脑水肿高峰形成前早期或超早期高压氧治疗有利于脑功能的恢复[31,33-35]。回顾性研究表明，CA后24h内高压氧治疗组的出院存活率、GCS评分、出院后患者的神经功能分级等均较CA后24h后高压氧治疗组有明显改善[31,35,38]。但CA后患者早期生命体征尚不平稳，需在配备舱内机械通气、心电监护等完善的舱内急救设施及急救人员，以及充分风险告知情况下，实施早期高压氧治疗[39]。亦有研究表明CA后早期(发病1周内)实施高压氧治疗较晚期(发病1周后)高压氧治疗患者，其治疗后6个月随访意识状态评定差异无统计学意义[30]。但即使CA后脑损伤较长时间的慢性认知障碍患者，高压氧治疗仍可能获益。年Hadanny等[36]的一项回顾性研究表明,CA后脑损伤长达(2.6±0.6)年的慢性认知障碍患者，高压氧治疗后其记忆力、注意力和执行功能分别显著提高了12%，20%和24%，且SPECT显像可见明显相关脑区脑活动增加。
CA后高压氧治疗疗程选择目前均为经验治疗结果，国内外尚缺乏基础及临床对照研究证据。较公认的观点为：CA后高压氧治疗开始2~3d，可选择每日1~2次高压氧治疗，高压氧治疗常规方案中每次治疗吸氧时间为60~90min，随后为每日1次，持续约30次左右，高压氧治疗疗程施治一周内可对疗效和预后作出初步估判。对于严重中枢神经损害的患者可试用大于40次的长疗程高压氧治疗，从而使部分去皮层状态患者获得可能的神经系统症状改善的机会[28,33,40-41]。
推荐意见
高压氧治疗时机应选择患者心肺复苏自主循环恢复后尽早进行，但对血流动力学不稳定，仍需血管活性药物维持的复苏后早期患者应慎用高压氧治疗。早期复苏后患者需经高压氧专科医师评估，充分告知舱内治疗风险并在配有完备的高压氧舱内急救设施及急救人员的前提下实施高压氧治疗。即使心肺复苏后较长时间的脑损伤，高压氧治疗患者亦可能受益。心肺复苏后高压氧治疗疗程可选择早期开始2~3日每日1~2次，每次吸氧时间为60~90min，随后为每日1次，持续约30次左右。对于严重中枢神经损害的患者可试用大于40次的间断长疗程高压氧治疗。(强推荐。证据级别：Level4；病例系列、专家意见)
5目标温度管理(targettemperaturemanagement,TTM)
证据背景
TTM治疗已被证实对ROSC后成人患者的神经功能受损有保护作用。近十年来，美国心脏病协会心肺复苏及心血管急救指南均推荐对心肺复苏后仍昏迷患者应给予亚低温治疗。年指南推荐TTM降至32~36oC并维持24h[42]。是否CA后高压氧联合目标温度管理治疗可以使患者得到更大受益值得