来源：医伯乐原创作者：Jobe
患者女性，69岁，于3月3日急诊就诊。
一、主诉
突发意识不清2小时。
二、病史询问
1、2小时前患者于早晨未醒，被家属发现意识不清，言语不利，呼之不应，伴头痛、头晕，伴有大小便失禁，伴恶心、呕吐现象，呕吐物为胃内容物，非喷射性未见咖啡样物，无肢体抽搐。
2、屋内无异常药物包装以及火炉等。急呼急救车就诊。
3、既往高血压病史20余年，控制可;否认糖尿病、心脏病等病史。否认肝炎、结核病史，否认食物药物过敏病史。月经婚育史正常。
4、否认心脑血管病家族史。
通过问诊，可知患者意识障碍为急性起病，无明显进展意识不清的同时伴有头痛、头晕、恶心呕吐及大小便失禁，高度怀疑脑血管病变。结合患者高血压病史，无心血管病史，考虑脑出血可能性大。
三、体格检查
急诊查体：T36.4℃，P62次/分，R16次/分，BP/46mmHg。发育正常，意识恢复，淡漠，自觉胸闷，无胸痛以及心悸，双瞳孔等大等圆，瞳孔直径约3mm，对光反射存在，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，无干湿啰音存在，心律齐，心音可，未闻及瓣膜杂音；腹部软，未及压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢不肿，双侧巴氏征阴性。
患者体格检查舒张压，考虑存在出血可能，神经系统检查及其余查体无明显阳性发现，暂不能除外心血管疾病和急性脑出血病变。
四、实验室和影像学检查结果
1.心电图见图。
2.头部CT见图。
3.血常规：WBC19.90x/L，NE％92.4％，RBC4.31x/L，HGBg/L，PLT×/L。
4.血气分析(吸氧条件2L/min)：pH7.，PaCO.5mmHg，PaO.9mmHg，BE-27mmol/L；生化全项:AST59U/L，CKU/L，CKMB15.6ng/ml，cTnl5.57ng/ml，HBDHU/L，BUN1.0mmol/L，URICμmol/L，Glu9.30mmol/L，余正常范围。
5.BNP：pg/ml(pg/mil)。
6.D-二聚体：ug/L。
头部CT提示，右侧沿蛛网膜下腔分布的线状高密度，结合患者意识不清、头痛头晕、恶心呕吐和大小便失禁的临床表现，考虑为蛛网膜下腔出血，具体病因要进一步完善检查。心电图提示有Ⅰ、Ⅱ、aVL、V3～V9T波例置，BNP轻度升高，结合其胸闷表现，考虑存在心肌缺血。患者无心脏病史，在颅内出血的同时出现心肌缺血，考虑出现心脑综合征。患者动脉血气氧分压79.9mnHg，存在低氧血症。生化及电解质未见明显异常，D-二聚体无明显升高，基本可除外代谢性脑病及肺栓塞可能。
进一步检查结果：
根据我院特点，首先行心脏彩超，结果示：①左房内径正常高值，余房室腔内径正常范围；②室壁厚度正常，多切面示前壁心尖段运动幅度轻度减低，余段室壁运动幅度正常；③各瓣膜未见明显增厚，CDFI示收缩期二尖瓣、三尖瓣轻度反流信号；④主动脉窦、肺动脉主干内径正常；⑤左室射血分数正常。此心脏彩超结果提示心尖部心肌存在轻度缺血，其余房室大致正常。患者为老年女性，进一步完善以下检查:①凝血四项：大致正常；②胸片:肺纹理增重(见下图)。
五、治疗方案及理由
1.治疗：患者入急诊后于抢救室予心电监护、吸氧、卧床，完善相关检查。随时监测瞳孔、神志、血糖等变化，对蛛网膜下腔出血的严重程度进行评估，同时予抗炎、止血、脱水、降压等治疗。
2.理由：患者入抢救室时神志恢复，淡漠，故予心电监护、吸氧、头高脚低绝对卧床，以监测病情的发展，并进一步完善监测。初步检查的结果提示，患者血流动力学稳定、脑CT异常，初步诊断为自发性蛛网膜下腔出血，Hunt-HessⅡ级，建议进一步完善脑部的血管造影以确定诊断。在完善脑部血管造影前，随时监测瞳孔、神志及血糖变化，予抗炎、止血、脱水治疗，以控制出血和降颅压，预防病情继续进展，同时给予降压治疗，合理控制血压，以降低再出血风险。在明确诊断后，针对病因，必要时外科手术治疗。
六、治疗效果
1.患者在抗炎、止血、脱水、降压等治疗下，病情稳定，并逐步好转。
2.后患者收住院，继续监测生命体征及抗炎、止血、脱水、降压治疗，进一步完善检查。
3.发病1周后，患者病情平稳，在全麻下行脑血管造影+颇内动脉栓塞术，术后1周，患者顺利出院。
七、对本病例的思考
蛛网膜下腔出血(SAH)是一种非常严重的常见疾病，其中动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血是最常见的病因。
1.本例是一例较为典型的以意识障碍为主要症状的蛛网膜下腔出血病例。蛛网膜下腔出血的主要机制可能为：①患者可能存在颅内动脉瘤；②颅内动脉瘤自发破裂或因血压突然增高及其他不明显的诱因导致破裂；③患者有高血压病史20年，动脉壁弹性减弱，更易发生动脉瘤及破裂。对于本病例的诊断，结合典型的临床表现和CT提示，可初步诊断，但确诊仍需要进一步完善血管造影。在行血管造影术的同时进行颅内动脉栓塞术，很大程度上减轻患者痛苦，达到诊断和治疗的一体化。
2.患者有意识障碍、头痛、恶心呕吐、大小便失禁等典型的脑血管病的表现，在诊断时也要注意鉴别脑出血和心血管系统的疾病。在查体上，以神经系统为主，也要重视心肺系统及全身其他体格检查。
3.患者在急诊的心电图上显示有心肌缺血，是考虑有冠状动脉粥样硬化性心脏病，还是考虑是蛛网膜下腔出血引发的脑心综合征，这给急诊医师提出了很高要求。虽然心脑综合征不是临床常见的疾病，但结合患者病史及此次发病特点，应考虑后者。
4.SAH是临床急症，在急诊处理时，应第一时间予心电监护、吸氧、头高脚低绝对卧床，以监测病情的发展，并完善检查以明确诊断。诊断明确后予抗炎、止血、脱水、降压治疗，结合该患者出现心脑综合征，必要时可给予营养心肌的药物。结合指南，应对动脉瘤行夹闭手术或者血管内治疗，该患者在病情稳定后收入院后进行了颅内动脉栓塞术；预防再出血和并发症至关重要，对患者脱水、降压等治疗，防止了短期内出现并发症。最终患者顺利出院。
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