患者男性，42岁，突发头痛2天余伴意识不清2天。查体:深昏迷，GCS5分，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射无。四肢刺痛无反应，肌张力过低，颈项强直，布氏征阳性。Hunt-hess分级IV级。头颅CT（外院，-12-15）:颅底池、前纵裂、脑室系统多发高密度出血影，脑室系统扩大，考虑自发性蛛网膜下腔出血。我院头颅CTA：考虑前交通动脉瘤。既往史:高血压病4年。
诊断：蛛网膜下腔出血破入脑室系统，额叶少量血肿，前交通动脉瘤；高血压病3级。
治疗：1.急诊脑血管造影证实为前交通动脉瘤，即刻性血管内动脉瘤栓塞术，控制出血病灶。2.术后即行脑室穿刺外引流并颅内压监测，缓解颅内压，释放血性脑脊液。额叶血肿10ml，予以观察治疗。3.脑室外引流5天，颅内压稳定正常后停止引流，辅助腰椎穿刺连续8天释放蛛网膜下腔血性脑脊液。4.控制肺感染、颅内感染等并发症。5.监护室综合监护治疗。即维持水电平衡，控制液体出入量，治疗消化道应激性溃疡，营养支持等治疗。脑室外引流5天后，复查CT见脑室系统血性高密度影基本消失，四脑室、侧脑室形态恢复，停脑室外引流。住院2周后意识转为嗜睡，能够自主睁眼，可简单言语，GCS13分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏，右侧肢体肌力III级，左侧上肢II级，左侧下肢0级，左侧肌张力略偏高，左侧巴彬斯基征阳性，布氏征阴性。腰穿压力10mmH2Ｏ。住院14天后出院。
讨论：
动脉瘤性蛛网膜下腔出血是致残率、死亡率都较高的疾病，常合并脑室出血、脑内血肿、脑积水及脑血管痉挛等继发性损害，其中Hunt-hess分级IV级、V级预后差，死亡率达30%～35%[1]。保守治疗的预后很差[2~3]。无论动脉瘤夹闭术还是血管内栓塞术，与保守治疗相比，处理了出血点，防治再出血，利于患者后续治疗，助于降低病死率，为改善预后提供机会[1]。本例患者Hunt-hess分级IV级，GCS评分5分，住院时脑出血后破入脑室，脑室扩大，但梗阻性脑积水表现暂不明显，未出现脑疝症状。因此，治疗策略选择先行动脉瘤栓塞术，出血点治疗后即刻行侧脑室穿刺外引流术，同时监测颅内压便于及时观察处理病情变化，术后监护室继续综合治疗。经过治疗后患者意识明显改善，GCS评分11分。我们的治疗体会有以下几点：1.对于高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的治疗需个体化。选择手术与否、微创与开颅、手术时机等要依据病情来选择，如：Hunt-hessV级，GCS3分，生命体征不稳定的危重者暂保守为宜，Hunt-hessIV级,生命体征稳定,可尽早手术，甚至超早手术（24小时内）。2.破裂动脉瘤处理后，需积极治疗发病后的继发性脑损害。如脑室出血、脑内血肿、脑积水、脑血管痉挛等。3.微创治疗利于减少并发症的发生。本例病人动脉瘤予以血管内栓塞术，脑室出血给予脑室穿刺外引流，后续腰椎穿刺释放并置换血性脑脊液等，术后第2天自主呼吸恢复正常后拔出气管插管。减少了对脑组织的干扰，利于尽早意识恢复，降低肺感染等其它脏器并发症的发生率。4.术后监护室的综合治疗必须要重视。包括血压控制、电解质维持、感染控制、癫痫防治、其它脏器并发症的治疗及营养支持等均需要及时处理，每一环节正确处理都是治疗成功的重要组成。
参考文献
[1]钟鸣，赵兵.全国高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗策略高峰论坛纪要[J].中国脑血管病杂志，7（8）：.
[2]BailesJESpezlerRF，HardleyMN，etal.Managementmorbidityandmortalityofpoor-gradedaneurysmpaients.JNeurosurg，，72：-61.
[3]SeifertV，TrostHA，StrokeD.ManagementmorbidityandmortalityingradeIVandVpaitentswithaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.
ActaNeurochir（wien），，：5-8.
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