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随着生活水平的提高,越来越多的市民开始购买保险。大家平时更倾向于投保疾病险,为爱车投保车险,出门旅游还要备一份意外险。但是,当自己或家人患病入院,需要做手术时,你是否考虑在手术之前投保一份手术意外险呢?实际上,这种产品可以填补普通意外险产品的保障空白,因为意外险产品一般都将医疗意外事件作为除外责任,手术意外险则可保障因医疗意外导致的身故、残疾及手术并发症等。目前,全国各地已经全面开始实行手术意外险，医院可以通过手术意外保险加医疗责任保险双险制解决医疗纠纷，而未开医院将会存在巨大的经营风险。
▍案例
投保手术意外险获赔4.5万元
北京是手术意外险试点较早的城市,根据保险公司提供的案例。年3月,53岁的北医院接受了脑部肿瘤手术,但术后刘先生发生了神志不清和肢体肌能差的情况,而家属已无力缴纳后续的治疗费用。由于刘先生在手术前购买了一份手术意外险,家属便向保险公司提出索赔申请。保险公司理赔专员根据刘先生接受脑部手术后的损害后果和治疗预后等情况,界定刘先生为一级伤残,按照手术意外险的赔付标准,保险公司支付了刘先生4.5万元的赔款。
▍投保背景
医疗风险有事故和意外之分
医患纠纷所涉及的医疗风险是客观存在的,这一风险一般分为医疗事故和医疗意外。通常,医疗事故带有人为因素,即医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理的法律法规,过失造成患者人身损害的事故。很显然,如果发生医疗事故,院方作为责任方难辞其咎。但如果院方无责任呢?那就可能涉及到医疗意外,这种意外从保险的角度来说是非人为、不可控的因素。从定义上来说,是指医务人员在从事诊疗或护理工作过程中,由于患者的病情或患者体质的特殊性而发生难以预料和防范的患者死亡、残疾或者功能障碍等不良后果的行为。可见,这种医疗风险是不可预见的,它不像医疗事故有明确的责任方,而手术意外险保障的就是这一类风险。
一般意外险不保医疗意外
为了转嫁医疗风险,医院会自行出资购买医疗责任险。记者从一份医疗责任保险条款中了解到,该保险的保险责任是在保险期间内,保险人将根据《医疗事故处理条例》,对于确认构成医疗事故的,负责进行赔偿。可以看出,医疗责任险主要分担的是医疗事故风险,而非医疗意外风险。
也许有人会问,一般的意外险会不会保障医疗意外呢?记者查阅了一份个人综合意外伤害保险条款,其对意外伤害的释义为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。也就是说,普通的意外险是不保障因疾病住院做手术发生医疗意外的情况。所以说手术意外险弥补了医疗意外的保障空白。
▍A投保指南
缴费主体是患者,目前已全面开展
记者了解到,手术意外险是指患者在接受手术诊疗过程中,因发生医疗意外(如手术意外、麻醉意外)导致的死亡、残疾和并发症等不良后果,由保险公司给付保险金。正如案例中的刘先生,由于脑部手术后的身体不良反应,最终获得保险公司的残疾保险金。
与医疗责任险不同的是,手术意外险的缴费主体是患者。医院自身经营和法律要求医生尽完整告知义务的需要，患者在治疗过程中可能发生的各种医疗意外，由医生告知患者自发自愿购买的。作为试点单位,医院的相关专家向记者介绍,刚开始推广手术意外险的时候很难得到患者的理解。在刘先生的案例中,不排除家医院治疗水平联系起来,而手术医院和患者无后顾之忧。一旦出现了医疗责任，有责任保险赔偿，而患者因自身原因出现的医疗意外可以找意外保险赔偿。
▍B具体疾病对应具体险种
手术意外险为医疗意外撑起了保护伞,但在试点阶段患者能够选择的险种并不多。记者了解到,目前市面上推出的手术意外险的细分险种有介入诊疗保险、神经外科手术意外保险、心外科手术意外保险、骨科手术保险、眼科手术保险、母婴安康生育手术安心保险等。刘先生所做的脑部肿瘤手术就属于神经外科手术。据了解,这种手术术后出现神志不清等症状的概率比较大。
此外,想投保上述这些细分险种,医院。保险公司目前的做法是,医院推广细分险种,以北京为例,医院均启动了手术意外险项目,试点的细分险种分别为神经外科手术意外保险和介入诊疗意外保险;医院在年6月开始试点骨科手术意外保险。记者查阅了一份《眼科手术安全意外伤害保险》的条款,其中第十三条在保险期间的表述中就明确指出,要在本合同中指定的医疗机构进行手术。据了解,目前全国各地也准备借鉴北京的经验,开展手术意外险,医院和保险公司进行协商洽谈。
▍C保费约占治疗费用的2%,三高手术更需要
对于普通患者来说,高额的手术费已带来很大的经济压力,投保手术意外险自然不希望价格太高。医院的相关负责人告诉记者,通过我们多年的经验,大多数患者对投保费用的心理承受预期大概在手术治疗费用的2%左右。比如手术要元,手术意外险的投保费用在元,患者基本可以接受。记者向保险公司的相关专家了解到,由于手术意外险采取按病种单独设计的方式,因此不同的手术类型对应的保险产品价格会有一定差异,但总体来看,手术意外险的保费将在大部分市民可以承受的范围之内。
记者查阅了一份适用于成年人的保险方案,该保险针对的是心脏手术,方案A的保险费为元,若因手术而身故所获得的保险金是元;若因非预见性的原因需要执行第二次开胸手术,保险金额是元;条款中还列出了其他4种因非预见性原因导致的医疗意外保险金额总计为元。一位保险专家对记者表示,在投保时,如果所做的是高风险、高死亡率、高费用的手术,手术意外险的作用会比较明显。
▍D各类细分险种条款均不同,赔付比例需细看
手术意外险只是一个统称,细分险种的条款都是根据不同手术类型而定的。在上文提到的《眼科手术安全意外伤害保险》条款中,列入保障范围内的眼科手术包括LASIK手术、PRK手术、白内障超声乳化术以及人工晶体植入术等4类。以人工晶体植入术为例,该手术的保险期间是自实施手术之时起,至术后第天24时止。条款中还明确列出了6种可以向保险公司申请索赔的情况,如因手术导致被保险人手术眼睛角膜炎、角膜溃疡并最终形成角膜永久性疤痕,以致病变角膜全部或者部分遮闭瞳孔。保险公司按照保险合同载明的比例支付保险金,具体为保险金额的60%或者40%。而术后眼睛发生保单约定的并发症和其他保险责任，患者报案后，只需要主治医生出具病历和相关证明后，无需任何鉴定，保险公司即可理赔。
来源：网络
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编辑：腾瑞法之家
任育民律师，新疆梨城律师事务所执业律师、合伙人，是本所目前最年长的律师，库尔勒市文明委法律宣讲团讲师之一，巴州陕西商会常年法律顾问，库尔勒市青少年维权法律专家。年11月27日获得全国高级工程法律咨询师职业证书，被评为年度优秀律师。
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