作者简介：毕齐主任医师、教授
首都医科医院神经内科主任、博士研究生导师。医学博士，工商管理学硕士。担任《中华老年心脑血管病杂志》、《中国卒中杂志》、《心肺血管疾病杂志》及《中华全科医师杂志》编委，《中国全科医学杂志》及《中华临床医师杂志》特邀审稿专家。先后承担了北京市卫生局首都科学发展基金、北京市科委，国家“十一五”、、科技部重大新药创制等科研课题及国际多中心研究等。
（一）心脑血管病概论
冠心病和卒中是人类两大重要疾病，中国脑卒中发病率比冠心病要高一些（约2倍），而美国正好相反。缺血性卒中从病因学分布上来看，年报道的一篇文章显示，隐源性、大动脉粥样硬化及小血管病各占1/4，心源性占20%，其他明确原因占5%。
很多心脏病因素可以引起脑卒中，在心源性脑卒中范围内，心脏病是上游性的疾病，而神经科是下游性的，因此在临床处理上要高度注意心脏疾病的处理，如房颤、瓣膜性心脏病，如果不解决的话，心源性脑卒中的防治会面临很大的问题。
年AHA/ASA建议TIA和缺血性卒中患者评估冠脉风险，预防CAD的发生。因为卒中和心肌梗死（MI）具有相似的危险因素和病例机制。冠心病（CHD）是脑血管疾病患者死亡的重要原因。即使无冠心病史患者的TIA或者缺血性卒中预示冠心病风险大大增加。因此，年AHA/ADA发表声明，应将卒中列入心血管风险预测工具。尤其是大血管动脉粥样硬化性缺血性卒中应被认为是CHD等危症（I级推荐；B级证据）。在一级和二级预防的CVD风险预测工具中，缺血性卒中有理由被认为是CHD预后的相关终点事件（IIa级推荐；B级证据）。这两个声明告诉我们一个道理，即心脑血管病之间有着密切不可分割的关系。
（二）医院心源性脑卒中研究
1、心房颤动患者并发脑卒中危险因素研究
这项研究主要调查医院的住院病人，从年1月至年3月，AF总例数为例，其中合并脑血管病（CVD）的患者是例，占房颤患者总数的9.36%。这是初步统计的数据。脑血管病包括脑梗死（CI）、短暂性脑缺血发作（TIA）、后循环缺血（PCI）、脑出血（CH）及蛛网膜下腔出血（SHA）。
从脑卒中类型来看，心源性脑卒中有大面积的梗死，占92%，其他的TIA、PCI、脑出血、SHA占的比例都非常小。突然发病，大面积的脑梗死，而且在梗死的范围内可能会有出血转化，这些可能是心源性脑卒中共同的特点。
从年龄看，该研究结果与既往研究相似，随着年龄的增长，房颤后脑卒中的比例不断增加。把病人分成两组，一组为只有单纯房颤的病人组，一组为房颤并发脑卒中病人组，对于高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症，两组之间有明显的差异，换句话说，这些因素是我们房颤病人发生脑卒中的主要危险因素。
2、经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）围手术期脑卒中发病率及危险因素研究
研究入选例患者，男性占94%，平均年龄为58岁，围手术期脑卒中发生率为1.09%。围手术期是指手术开始到术后72小时。从脑卒中分类来看，围手术期脑梗死占83.17%，其他的PCI、TIA、脑出血及SAH所占比例都非常小，符合一般脑卒中的共同特点。把两组间危险因素做单因素分析，发现有统计学差异的仍然是常见的一些因素，高血压、糖尿病、高脂血症、房颤等。在多因素回归分析中看到，高龄（≥75岁）、高血压、心梗等是PCI术后围手术期出现脑卒中的独立危险因素。围手术期脑卒中死亡率为1.98%，死亡原因为脑出血、脑疝形成及肺部死亡。围手术期脑卒中的发生与术前多种危险因素相关，主要危险因素依次包括高血压、高龄、高血脂症等。因此，术前危险因素筛查有助于降低卒中风险，但如何加强术前筛查是临床亟待解决的问题。
3、医院三项研究的共性分析
该研究应用排CT进行脑血管功能评估，以观察搭桥术后并发症与术前检查有何关系。研究共收集了八百多名病人，女性平均年龄为62岁，男性78岁，术后神经系统总发病率为23%，死亡2例。脑卒中类型在房颤以及PCI病人中以缺血性脑梗塞为主。冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症以认知功能下降为主。单因素分析发现，病例组与对照组，年龄、脑卒中病史、颈动脉狭窄、脑灌注异常是主要的危险因素。多因素回归分析发现脑卒中颈动脉狭窄、脑灌注异常是手术后独立的危险因素。因此，筛查高危人群至关重要。PCI与CABG围手术期并发脑卒中与手术有时间关联。排CT（CT/CTA/CTP）术前检查有助于防止术后并发症。
（三）心源性/隐匿性/青年脑卒中诊断
在脑卒中病因学诊断中，大A粥样硬化、小血管病、其他明确原因的情况不难诊断，比较困难的是心源性脑卒中与隐源性脑卒中，而后者很大一部分是来自于心脏。青年脑卒中我们定义为18-45岁，其中心源性与隐源性脑卒中占很大比例。临床中哪些情况提示心源性卒中？
提示心源性卒中临床情况
?突然发生的卒中，尤其是无TIA病史
?年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄≥70岁）
?瓣膜病变：瓣膜狭窄、狭窄关闭不全、SBE等
?心脏病变：冠心病、左心附壁血栓、左心室壁瘤等
?心率紊乱：房颤、病窦、扩张性心肌病、射血分数35%
?心腔内肿物
?伴有血栓形成的PFO
?在脑梗死前有DVT或PE的PFO
?心脏手术：心脏搭桥术、瓣膜置换术、PVE、冠状动脉造影、PCI、体外循环等
提示心源性卒中的影像发现
?既往不同动脉分布区栓塞
?空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）
?时间多发（不同时期的梗死灶）
?其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Oslersplits；Bluetoe-syndrome）
?梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死
?MCA高密度影（无同侧进内动脉严重狭窄）
?闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）
心源性卒中检查流程
?合适的脑影像（MRI或重复CT）
?脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）
?12导心电图和远程心电图
?使用发泡剂的经胸超声心动图
?实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C
阵发性房颤的危险因素
?年长患者
?隐匿性卒中/TIA
?证实有血管病
?血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）
?较严重的卒中
?心电图或Holter上频繁房早综合群（PACs）
?TTE左房扩大
?TTE上左房功能失常
?多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害
心脏结构的检查包括经胸超声心动图（TTE）和经食道超声心动（TEE）。长程心电监测技术也有很多。不同心电监测技术的房颤检出率不同。因此，我们要用一些先进的不同的长时间的检测手段来尽可能多的发现潜在的房颤病人。
长程心电监测技术
年美国急性脑血管病指南关于房颤有以下建议：建议用心脏监护筛查心房纤颤和其他潜在的严重心率失常，因为有可能需要急诊心脏介入治疗；心脏监护应至少用于发病最初的24小时（I类，B级证据）。
隐源性卒中的重要检查
◢经食道超声检查：心源性、主动脉源性
◢TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形
◢主动脉影像：主动脉源性
◢长程心电监测：阵发性房颤
◢分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常
隐源性卒中的预防性治疗措施
一项发表在《Nature》杂志上的年脑卒中治疗重大进展回顾指出，成年人中近25%会发生PFO，隐源性卒中PFO发生率达50%。过去一直认为通过PFO封堵术可阻止卒中复发，而RESPECT和PC试验引发了能否预防隐源性卒中复发的争论。
PFO封堵术预防卒中复发有用吗？
RESPECT和PC试验均为多中心，随机对照试验，纳入PFO+缺血性卒中或TIA患者，随机分配到PFO封堵术组或药物治疗组。研究终点为死亡、非致命性卒中、TIA或外围栓塞。PC试验纳入例，与药物治疗相比，PFO封堵术并不降低复发性栓塞事件。RESPECT试验纳入例，在最终目的治疗分析中，经皮PFO封堵术也没有明显益处。
美国卒中和TIA二级预防指南针对房颤和PFO略有更新，推荐不明原因的卒中患者在发病6个月内进行30天房颤检测；反对使用经导管卵圆孔闭合装置治疗不明原因引起的缺血性卒中或TIA。
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