导
读
关于神经系统疾病、重型颅脑损伤、严重的脑血管性疾病等的治疗策略，很多病例通过内科保守治疗并不能获益，必须通过择期或是急诊手术治疗才能有恢复正常神经功能的机会，而神经外科围术期的补液问题，自上世纪五十年代以来一直是研究和争论的热点。正确的液体治疗可以维持有效的循环血容量，稳定的CPP，对降低死亡率、病残率及加强术后神经功能恢复有重要意义。临床神经外科围术期液体管理策略存在矛盾：术中限制输液量可能减轻或预防脑水肿；过分限制液体补充可导致机体储备不足，一旦快速大量失血失液难以代偿，导致相对低血容量、血流动力学紊乱，增加术中麻醉管理难度，从而影响患者预后。
一
液体治疗相关的神经系统生理基础
颅脑是一个闭合腔，颅内各组织的容量几乎恒定，微小的容量改变就可以引起比较明显的ICP变化。仅占体重的2%的脑组织，血流量却占心排血量的15%~20%。正常的脑功能与脑代谢依赖于适宜的脑血流灌注。CBF受CPP、呼吸气体张力（尤其是PaCO2)、脑血管的自身调节、脑代谢及神经调节等因素影响。脑的耗氧量大，约占全身耗氧量的20%,且几乎完全依赖于有氧代谢。脑血流灌注降低、葡萄糖无氧代谢产物堆积或严重低氧血症均可引起脑组织功能损伤，因此维持合适的CBF显得尤为重要。脑脊液可看作是中枢神经系统的组织液，与大脑的血液循环和脑代谢密切相关，成人脑脊液总量约为~ml,大部分在脑室系统，小部分在蛛网膜下腔，吸收和生成保持平衡状态。
体循环血容量增高可以引起血压升高，促使脑水肿形成，使血脑屏障破坏区域的ICP增高。单纯限制水分的摄入对脑体积的影响不大，但脱水和低血容量均可使体循环血压和CBF明显降低，颅脑疾患患者大多存在血管自身调节机制障碍，血容量降低时，即使血压在代偿范围内，CBF已经开始下降。
血-脑屏障与液体管理
01
脑毛细血管内皮的特点
脑毛细血管内皮细胞与身体其他部位的内皮细胞不同，其孔窗缺如，缺少饮液囊泡传递，在内古细胞衔接处存在着广泛的紧密连接，限制亲水分子横过BBB的超细胞流通。相反，小的亲脂性物质诸如O2和CO2则可以按浓度梯度自由弥散横过质膜。营养物质如葡萄糖和氨基酸等进人脑守质是取道传导器去实现，受体介导的泡饮作用可介导较大分子如：胰岛素、转铁蛋白等的摄取。随着近年来关于BBB研究的开展，人们认识到BBB实际上是血管神经单元（NVU)的重要核心组成部分，是由多种类型细胞沮成，主要有：存在紧密连接且环环相连呈管状的单层内皮细胞、周细胞、非细胞成分的基底膜、星形细胞终足和神经元等组成。内皮细包上的特殊受体能转换机械性（剪切性应激）和匕学性刺激及释放有效信号分子，如一氧化氮、内支素和前列腺素。这些内皮介质能发挥多种功能，如局部血流分布、免疫监视和凝血平衡等。NVU的机能调节是通过复杂的细胞信息传递去完成脑局部血流、BBB的通透性、传送机制、神经免疫反应等主要功能的整合。
02
血-脑屏障对不同物质转运特点
水和气体能够以扩散的方式自由通过BBB,而甘露醇、白蛋白等大分子物质则完全无法通过BBB,临床上常采用静注甘露醇的方式提高血浆胶体渗透压，使脑组织脱水，降低颅压。实际上BBB起到了一种生物半透膜的作用，水跨BBB的运动是由BBB两侧无法透过BBB物质的相对浓度决定，一些晶体物质（钾、钠等离子）和胶体物质均为“有效”渗透分子。这些分子通过BBB的过程取决于分子质量、离子电荷、溶解度、蛋白结合力、浓度梯度以及内皮系统内特殊分子载体的效能等因素。葡萄糖、氨基酸和各种离子是靠载体运转的。由于葡萄糖载体转运系统具有立体特异性，只有D-葡萄糖才能进入脑，而L-葡萄糖则不能。氨基酸的转运和载体的量和质（特异性）有关，必需氨基酸大都转运迅速，而非必需氨基酸难以通过BBB。
03
影响血-脑屏障通透性的因素
BBB的通透性改变在CNS某些疾病的发生和发展起着至关重要的作用，其通透性的增强是原发性脑损伤的反应，普遍伴随各种脑损伤的发生，包括外伤性脑损伤、缺血性脑卒中、脑实质出血和中枢神经炎性疾病等情况。这些改变促使BBB出现一些病理改变：内皮细胞紧密联合的开启或分离、泡饮作用的增强、细胞外基质的损害、上调穿膜水转导器等现象，改变营养的运输进而导致屏障衰竭。广泛的BBB损伤可导致脑血管源性脑水肿，由于水和血浆蛋白转运进入CNS运动的增加，导致脑体积相应增加，轻度增加可以通过减低CSF和脑血液体积得到代偿，严重时可以造成ICP升高，CPP降低和脑组织缺血，甚至脑疝死亡。一旦脑毛细血管内皮细胞的紧密连接被机械分离，即可造成BBB功能破坏，并使生物半透膜作用发生明显异常。
血-脑屏障与液体治疗
血－脑屏障的完整性对于血管内水分子的通透性非常重要，也是产生血管源性脑水肿的关键因素。由于高血压、颅脑外伤、肿瘤等因素引起血－脑屏障功能障碍，使其通透性发生改变，这使得毛细血管内水分子因血管内、外渗透压和胶体渗透压不同而驱动方式发生变化，促进血管源性脑水肿的发生。
01
血-脑屏障完整时
根据Starling规则，唯一维持血管内容量的力是血浆胶体渗透压，该力由不能通过毛细血管壁的血浆内高分子质量蛋白产生。在外周组织，水在血管内、外之间的运动就像Starling规则所定义的一样，是取决于血浆中大分子物质的浓度。而在中枢神经系统则完全不同，因为血－脑屏障的存在，电解质（Na+和K+)不能自由通过，所产生的渗透压力，成为维持血管内容量的力。所以在BBB功能和通透性完好的条件下，输入大量等渗晶体液使血浆蛋白稀释性降低后，外周组织可出现水肿，而脑组织水含量和ICP并不增加。输入低渗溶液（例如0.45%氯化钠）造成血浆渗透浓度降低可导致脑水肿，这是因为水沿着改变的渗透压梯度进入了脑组织。无论是对正常或已改变的BBB来讲，轻微的血浆渗透浓度降低（5%)也会加重脑水肿，升高ICP和降低CPP.所以要严格避免低渗溶液的输注，神经外科体液管理的一个重要目标就是要防止血浆渗透浓度降低。
过去认为神经外科手术患者大量应用等渗晶体液后血浆胶体渗透压（COP)将降低，可促使水通过BBB而产生脑水肿。最近研究表明，血浆COP对水通过BBB运动的影响实际上非常微弱。在8h内血浆COP降低大于50%(从21mmHg降到10mmHg),对低温脑损伤实验动物的脑水含量和ICP无明显影响，但此时外周组织的含水量却明显增加。当血浆COP降低时，只要血浆和细胞外液间的渗透梯度维持正常，就不存在加重脑水肿的风险。但是也有一些研究者持相反意见，认为即便存在正常的渗透梯度，血浆COP降低亦可导致脑水肿。临床实践证明，对于BBB完好的患者来讲，目前尚无法确认在减少脑水含量和控制ICP方面胶体液比晶体液更好。在神经外科手术时，胶体溶液并无特殊的优点，血浆COP降低并不加重脑水肿。
02
血-脑屏障破坏时
BBB破坏时，毛细血管内皮细胞紧密连接处和星形细胞突起结构发生变化，通透性发生改变，生理功能受损，使血管内的液体和溶质流入脑实质的血管外间隙，一旦血浆成分通过BBB造成脑水肿，可以引起迅速而广泛的扩张，这是因为水进人脑白质，会在细胞外沿着轴突纤维迅速扩张，严重时红细胞亦可流入组织间隙。在这种情况下，无论是高渗液体还是高张液体均无法减轻受伤部位的脑水肿，而高渗液体对BBB仍完好且远离受损区域的脑组织来讲仍可能是有益的。
在颅脑损伤动物模型试验中，应用晶体液或胶体液取得的结果差异较大，有时甚至结果完全相反。对于缺血性或创伤性损伤的脑组织，输入胶体液究竟有益还是有害，主要是与脑组织损伤的程度和范围以及测定脑水含量的时间有关。在颅脑创伤的患者高渗盐与等渗晶体液相比，具有降低ICP和减少神经损伤生物标记物的作用。至今尚无研究证实BBB破坏患者输入大量等渗晶体液（伴随继发的血浆COP降低）不会加重脑水肿，急性脑外伤患者在补充容量过程中应尽力避免血浆COP降低。当然，如果基本目的是维持血流动力学稳定和尽快扩容，则胶体液比晶体液更适宜。目前，临床医师对具有颅内高压风险的神经外科手术患者一贯的处理原则之一就是限制过量输入晶体液，输入胶体液以补充血容量，适量输人晶体液以补充细胞外液。
二
常用液体种类选择及评价
围术期常用的液体种类对机体影响
01
晶体液
晶体液的主要成分是水和低分子的电解质，含或不含葡萄糖，因而晶体液是小分子溶液，可分为平衡盐溶液、高渗和等渗盐溶液几种，主要用于维持机体水和电解质平衡及扩充血管内容量。从20世纪80年代起，陆续出现高渗盐溶液用于休克复苏的研究报道，常用浓度为3%~7.5%的高渗盐水，渗透浓度约为~mOsm/L,是正常血浆渗透浓度的3~8倍，输入高渗盐后，细胞外液的高渗状态会把细胞内液中的水分子在渗透梯度的作用下向细胞外转移，因此可在短时间内增加有效循环血量，也可以降低组织水肿，适合于长时间的肠道手术、烧伤和颅脑损伤等。然而，高渗盐水在非控制性出血性休克中的应用存在争议。反对意见认为高渗盐水抗休克的主要机理在于高渗盐水可以通过其较高的渗透压使细胞间隙、细胞内的水移到血管内，从而增大有效循环血量，升高血压，改善循环。但是这带来的血压升高和相应的血管舒张、血液稀释，在出血未控制的情况之下，会导致出血加重。在晶体液中还有平衡盐溶液，如乳酸林格液、醋酸林格液，离子成分和细胞外液更接近。乳酸林格液单纯从Na+来看，浓度略低于机体细胞外液，属于低渗液，其中还加有乳酸作缓冲，另外还含有钾和钙，但不足以维持日常需求。与乳酸林格液相比，醋酸林格液离子成分更接近于细胞外液，液体中镁取代钙、用醋酸根和葡萄糖取代乳酸根，CI-浓度为98mmol/L,Na+为mmol/L,pH值为7.4,且不经过肝脏代谢，对于肝功能有损害者术中选用醋酸林格液有一定优势。
02
胶体液
胶体液是相对高分子的溶液，不容易从血管内移动到血管外，在血管内半衰期较长，在种类上可分为：白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶类血浆代用品。
5%白蛋白的胶体渗透压大约20mmHg,这与血浆渗透压相近，在液体复苏时，由于输入晶体液在血管内存留时间短，对于胶体渗透压降低的患者输入白蛋白能够明显提高胶体渗透压，维持血管内时间较长，临床上对于一些术前存在低白蛋白或白蛋白丢失的疾病，使用上是积极的。
6%右旋糖酐根据分子量的不同有40和70两种，除可以扩充血容量的作用外，还可以降低血液粘滞性抗血栓，改善微循环。在补充血容量方面，右旋糖酐40在体内停留时间不及中分子糖酐长。有研究报道使用右旋糖酐40总量大于20ml/kg,将会损伤肾功能，此外大量输注后过敏反应和干扰交叉配血也是需要注意的。
6%羟乙基淀粉经过几代的发展，目前临床上使用最多的是羟乙基淀粉HES/0.4,大分子量成分减少，取代基更小。输注HES/0.4电解质注射液在有效维持血浆容量的同时，可避免高氯性酸血症发生和及其对肾脏的不利影响，从而更好地维持电解质及酸碱平衡和凝血功能正常，维持肾脏功能和降低术后恶心和呕吐的发生。大量输注（ml)HES/0.4氯化钠注射液易产生高氯性酸血症，并减少肾动脉平均血流速率，抑制肾皮质的功能，使出尿时间明显延长，减少尿量。
目前明胶类胶体液中以琥珀酰明胶最多见，是牛的胶原水解为多肽后，经琥珀酰化后配制，§过敏发生率相对较低（0.%),静脉输注后主要从尿中排出，不影响凝血功能。
03
甘露醇和其他含糖液
甘露醇注射液是高渗降颅压药，是临床抢救特别是脑部疾患抢救常用液体，具有降低ICP药物所要求的降压快疗效准确的特点。临床上常用于需要脱水、利尿、降低压力的治疗，需要注意的是长期持续性甘露醇治疗可引起全身并发症，包括代谢性酸中毒、电解质异常以及短暂或持久的肾脏损害。甘露醇是经肾脏排泄，故肾脏疾病患者应禁用高渗疗法。对于心脏储备受限的患者，应用甘露醇亦需特别小心，甘露醇静脉快速滴注后30min内，心脏负担明显加重，前负荷及心指数均明显增加，这种急性血管内容量扩张可使心脏充盈压升高而导致充血性心功能衰竭和肺水肿。甘露醇透过胎盘能使胎儿细胞脱水，所以在孕妇应用时必须减量。
虽然葡萄糖是为脑无氧或有氧代谢提供能量的重要物质，但是脑缺血前或缺血发作时的高血糖可使神经功能转归变得恶化，大量的数据显示除非特殊需要（如治疗低血糖），神经外科手术患者应谨慎应用含糖溶液。研究表明，含糖液体包括转化糖注射液对于神经外科择期手术会引起机体的血糖、胰岛素、C肽水平增高，所以在使用过程中建议监测血糖，控制输注速度以避免引起一过性的血糖升高。
不同种类液体对中枢神经系统的影响和注意事项
01
晶胶之争
生理盐水或平衡盐液，因其电解质浓度、渗透压及酸碱浓度均与血浆相似，为等渗液，输入后可通过内皮损伤，血管渗漏和堆积引起的细胞外水肿，可能会加重液体从血管内转移的程度，特别在颅脑损伤和休克的患者更加典型，容易引起脑水肿。值得注意的是，没有研究对患者颅脑损伤情况进行详细分类，血－脑屏障屏障的完整性没有进行评估，这些研究都假设患者的血－脑屏障是完整的，那么晶体输注并不会带来神经生理方面的并发症，而对于脑缺血、脑肿瘤患者情况会更加复杂。在脑缺血的动物模型中，采用晶体或胶体等容血液稀释，红细胞压积稀释至30%~32%,乳酸林格液组相较于右旋糖苷组，虽然平均动脉压、中心静脉压、肺动脉压没有差别，然而神经生理功能较差，平均梗死容量更大。反过来，虽然胶体对于血－脑屏障受损引起的脑水肿防治有一定优势，但是盲目将这种优势不恰当的扩展应用到那些中枢神经未受到损害的患者可能也是不足取的。这些证据可能说明，在不合并脑组织缺血的神经外科手术患者，若患者心肺功能良好，可考虑大量输注晶体液，对于存在脑缺血及颅内高压的患者，大量输注晶体液会加重脑水肿，选择胶体液不仅安全且对患者有益。
02
高渗液体
最近对高渗盐溶液的研究较多，其最大优势在于输入较小量即可取得较好的复苏效果，可改善心排血量、降低外周阻力和降低ICP。在动物实验中证实，多种高渗盐溶液对ICP和CBF具有有益作用，这些液体主要是通过渗透作用而使水田中枢神经系统组织及细胞内移入血管，从而发挥有益作用。高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液是近年来新的围术期常用的液体，研究发现，使用高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液可有效减轻全身高温大鼠血－脑屏障的损害和脑组织病理学的变化。但是在使用过程中，高渗盐水所引起的高氯酸血症、脱髓鞘损害、ICP反跳性升高、高渗性溶血及静脉炎等不良反应是我们应该注意的。
03
甘露醇渗透脱水疗法
BBB在血液和脑实质间维持3mOsm/L的渗透梯度，脑实质的渗透浓度一般较血浆（大约mOsm/L)稍高。如果BBB完整，则静脉输入高渗溶液可逆转脑和血液之间的渗透梯度。根据starling规则，水由脑实质进入血管内。甘露醇渗透疗法是临床治疗ICP升高和脑水肿的主要方法之一。
甘露醇的临床效果与剂量相关。20%甘露醇的通常剂量是0.25~1g/kg,在40~60min内输完。0.25g/kg的剂量可提高血浆渗透浓度10mOsm/L,同时能从脑组织带走~ml的水。1g/kg甘露醇能够提高血浆渗透浓度40mOsm/L。除建立渗透梯度之外，甘露醇对脑血流灌注也有利。甘露醇可改善红细胞变形能力和使血细胞比容呈稀释性降低，从而降低血液黏滞度。当CBF自动调节功能完整时，这个作用有利于增加CBF、并且由于CBF增加所致的反射性脑血管收缩，其最终结果是ICP降低。
有一个现象需要注意，在静脉输注初始可影响平均动脉压，增加脑血容量和ICP,随后降低CPP。ICP升高通常是发生在最初的1~2min,虽很短暂但却很重要。特别是对于BBB破坏的患者，由于应用甘露醇后，其和游离水可在脑实质内聚积，从而有加重脑水肿的危险。
三
特殊神经外科手术的液体管理
动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛动脉瘤破裂
蛛网膜下腔出血后脑血管痉毫（CVS)是一个常见而严重的并发症。CVS造成的继发性脑组织缺血或迟发性脑损伤严重影响患者的预后，是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH)患者伤残和死亡的主要因素。aSAH患者受颅内容量的限制常需要脱水和限制液体人量来可改善颅内高压和脑水肿症状，然而这常会导致围术期循环容量相对不足和低血压。因此，寻找一种合适的输液策略，在不明显影响ICP同时又能防治CVS发生，成为神经外科麻醉研究的重点。由于循环血流量减少，CVS发生的机率会增加，增加围术期循环血容量是防止早期CVS的关键。根据经典的流体力学公式（Poiseuille公式），在人体循环系统的特定条件下，能够人为干预的变量只有平均动脉压和血液黏度。由此推测，当无症状CVS发生时，可应用药物或充分补液升高平均动脉压（高血压、高血容量）以及补充液体降低血液黏度（高血容量，血液稀释）的方法增加CBF,此疗法被称为三“H”的疗法，即包括高血压（hypertension)、高血容量（hypervolemia)和血液稀释（hemodilution).
由于三“H”疗法的一个潜在并发症是肺水肿，所以应用中需采用持续进行有创血流动力学监测（中心静脉压或肺动脉楔压），尤其是心脏病患者。为了尽可能避免各种并发症，大多数医疗中心推荐在肺动脉Swan-Ganz导管监测中心静脉压、肺毛细血管楔压和心指数3个指标的情况下方可安全实施，在不损害心肺功能的前提下可将肺毛细血管楔压调高至16~18mmHg,尽可能增加心指数（2.2L·min-1·m-2),并使中心静脉压维持在10~12mmHg之间。高血压比高血容量或血液稀释治疗脑血管痉挛更具优势，增加血压的最有效药物是a受体激动剂（去甲肾上腺素或去氧肾上腺素等），它们同时可以合用其他的B受体激动剂、正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺或米力农等）。正常情况下，CPP波动在50~mmHg范围内可保持CBF正常。因此，术中主张维持CPP在70-mmHg，收缩压或者平均动脉压维持在高于基线的20%,可改善脑组织的氧供，并发症的风险最低。但收缩压mmHg或CPPmmHg时，缺血症状持续存在，高血压的治疗应视为失败，建议应遵循个体化治疗的原则。由于传统的3H疗法可出现许多并发症，因此国内外学者正尝试对其进行改良。有研究者发现通过提高心排量达到增加CBF比通过升高平均动脉压的方式更安全。
严重颅脑创伤患者
颅脑创伤（TBI)具有高致死率和致残率的特点，绝大多数需要进行手术去颅内血肿清除和手术减压，由于TBI患者的特殊病理生理学改变，围术期液体管理方案可对患者的预后产生重要影响。由于出血、呕吐、甘露醇等脱水利尿剂的使用，TBI患者往往存在不同程度的低血容量，但是由于创伤应激引起交感神经兴奋，全身血管收缩和颅压增高代偿，往往表现为高血压，血容量不足被掩盖。当全麻后镇静药、镇痛药的使用，可引起血管扩张，特别是当打开颅骨及硬脑膜后患者ICP迅速降低，常出现血压突然急剧下降。因此，围术期应积极进行合理的液体复苏，补充血容量，维持循环稳定，保证脑及全身组织灌注具有非常重要的意义。TBI患者脑组织损伤，血－脑屏障破坏，同时脑血管自动调节机制受损，围术期应选择合适种类的容量治疗液体，避免加重患者脑组织水肿及ICP增高。从液体种类上来看，胶体液、晶体液和高渗液相对于TBI患者各有优缺点。目前临床上围术期容量治疗使用最多的是晶体液。但是TBI患者在晶体液种类的选择、使用方法等很多方面仍需要注意。晶体液易转移进入组织间隙，扩容效果维持时间短，达到同样复苏目标所需液体量大。而围术期大量输液会引起患者体温明显降低，影响凝血机制，所以应该使用加温过的液体。与血浆离子成分更为相近复方乳酸钠的渗透压为mOsm/kg,属低渗溶液，TBI患者围手术期较大量的输注可加重患者脑水肿，影响预后，大量输入含乳酸盐的晶体液如果不能被有效代谢，乳酸堆积，可能会加重患者酸中毒。葡萄糖溶液输人后葡萄糖被迅速代谢，相当于输入不含基质的水，可降低血浆渗透压，加重TBI患者脑水肿。另外，TBI患者可出现应激性高血糖，因此除非TBI患者存在低血糖，否则围术期液体治疗不应输注葡萄糖溶液。临床上常用高渗液体主要有甘露醇和高渗盐水，输入高渗溶液后脑组织与血管内液体之间形成渗透梯度，脑组织内的水分进入血管，使ICP降低。但渗透梯度的建立主要依靠血－脑屏障的整性，然而TBI患者损伤部位的脑组织血－脑屏障破坏，渗透粒子在该部位血管内外的浓度相等，因此高渗溶液带走的是未损伤脑组织内所含的水分，即其主要降低正常脑组织的体积，对损伤及其周围脑组织水肿的作用有限，高渗盐水与甘露醇有所区别，除了可以降低ICP,其静脉输注后提高血浆渗透压，有利于血管外水分进入血管内，因此其具有较强的容量复苏能力，总之，TBI患者围术期液体管理具有很高的挑战性。创伤脑组织血－脑屏障受损，大分子物质和小分子物质均可从血管内渗出。输入胶体液和高渗溶液均不会减轻损伤局部的脑水肿，但是远离损伤部位的正常脑组织血－脑屏障完整，高渗溶液可通过降低其脑水含量来降低ICP,使用胶体液和高渗溶液是否有益主要取决于脑组织损伤程度和范围。维持患者全身循环稳定是围术期液体管理的首要目标，使用等渗晶体液可以维持患者循环稳定的前提下，使用胶体液不会提高患者预后。甘露醇及高渗盐水可作为围术期降低患者ICP的应急选择。
坐位手术
坐位全身麻醉下实施神经外科手术对于后颅窝和后颈髓手术来说具有手术野暴露好，出血少，ICP降低等优点。但由于坐位时的重力作用，气栓形成和循环血流动力紊乱成为此类麻醉方法的主要顾虑。由于坐位可明显降低心脏前负荷，导致心排血量降低和低血压，空气容易通过开放的静脉破口进入循环血液，增加发生静脉空气栓塞的危险。另外，坐位患者亦可观察到正常右房压到肺动脉闭合压的逆转，这增加卵圆孔未闭患者反常空气栓塞的危险性。为了预防空气栓塞和血流动力学紊乱，通常在坐位前静脉输入ml晶体液或ml胶体液，同时进行下肢弹力绷带捆绑或者穿弹力袜加压，便于静脉回流，缓慢摆放到坐位，以减少血流动力学不稳定和静脉空气栓塞的发生，并阻止右肺动脉闭合压梯度的逆转，必要时使用小剂量升压药如麻黄素、去甲肾上腺素。
合并水电解质代谢紊乱
01
抗利尿激素异常分泌综合征
头部创伤和其他颅内疾患可使抗利尿激素（ADH)分泌升高，从而导致抗利尿激素异常分泌综合征（syndromeofinappropriateanlidiuretichormone,SIADH),以内源性ADH持续释放或活性增强而引起机体水潴留、稀释性低钠血症、尿钠以及尿渗透压明显升高为特征一组临床综合征。主要诊断标准：①有效血浆渗透压降低（mOsm/H2O);②尿渗透压增加（低渗时mOsm/H20);③根据临床表现判断血容量正常；④尿钠增加（正常钠水摄入量时30mmoL/L);⑤正常的甲状腺、肾上腺、脑垂体以及肾脏功能；⑥近期未使用利尿剂。患者通常的表现包括：容量增加，血压正常或增高，血浆钠浓度快速降低至mmol/L以下可导致精神错乱、共济失调、癫痫发作、反射增强或减弱、昏迷和不可逆性脑损伤。在治疗方面，对于某些急性发作的具有明显症状的低钠血症则需要紧急处理。急性低钠血症是指发作时间少于48h,血钠水平一般mmoL/L,因血浆渗透压降低脑细胞不能及时代偿，水自细胞外液转移到细胞内，引起脑细胞水肿，进而产生一系列中枢神经系统的症状和体征，严重时可发生脑疝，出现惊厥、昏迷甚至死亡。目前国外各大指南均推荐3%浓度的氯化钠溶液作为急性低钠血症时的首选治疗，其中血钠的纠正速度把握为治疗之关键，过慢起不到减轻脑水肿的目的，过快则可能会引起中枢神经脱髓鞘、进一步加重脑细胞损害。
02
中枢性尿崩症
中枢性尿崩症是临床颅脑损伤中常见一种并发症，是指由下丘脑上核和室旁受到直接或间接损伤导致抗利尿激素（ADH)分泌减少、肾小管重吸收水的功能障碍而引起的一种病症，临床表现为多尿、低比重尿、脱水等。这种综合征的根本病因是抗利尿激素分泌减少或缺乏，导致多尿和脱水。尿液为特有的低比重和低渗透压尿，而血浆是高渗和高钠。
一旦尿崩症诊断成立，液体治疗的目的是维持血管内容量及正常电解质水平。既然丢失的是低渗液体（游离水），所以常用盐溶液的浓度是普通生理盐水浓度的50%或25%。如果尿量大于ml/h持续2h,则应使用抗利尿激素类药物，并配合液体疗法。抗利尿药物治疗：①双氢克尿噻，对于中枢性尿崩症症状较轻的患者可试用双氢克尿噻口服，常用剂量25mg,3～4次/d。②垂体后叶素：是治疗中枢性尿崩症的首选药物，皮下注射5-10U.作用持续4-6h，首次剂量2-5U皮下注射。可根据尿量多少调整其剂量和次数，一舣每6-8小时1次。③醋酸去氨加压素：是目前最理想的控制中枢性尿崩的药物，常用片剂0.1-0.2mg/次，2-3次/天，治疗期间应严格记24h液体出人量，补液以量出为入原则，必要时调整药物用量。
03
脑性耗盐综合征
脑性耗盐综合征(CSwS)可继发于多种中枢神经系统病变或损伤。主要包括颅脑外伤(硬膜下血肿、脑挫裂伤)、颅脑神经外科术后(特别是鞍区及下丘脑区域手术)、蛛网膜下腔出血、细菌性和结核性脑膜炎等，实质是由中枢神经系统病变基础上的肾性失钠失水所引起。临床表现主要为神经系统病变无法解释的精神症状和意识状态等改变。表现为烦躁、表情淡漠、精神萎靡、直立性头重脚轻感、晕厥、嗜睡或意识障碍加重。查体可见脱水征，包括体重减轻、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥、弹性下降等临床表现。CSWS与SIADH临床表现及实验室检查均极为相似，包括低血浆渗透压、高尿钠水平及高尿渗透压，故临床工作中CSWS与SIADH鉴别较困难。但是，两种综合征的治疗原则截然相反，尽早进行正确的鉴别诊断是及时准确治疗的基础。CSWS独有的临床表现包括体重减轻、心动过速、直立性低血压等。CSWS与SIADH的最主要的区别是低血容量及水钠负平衡。SIADH是抗利尿激素分泌异常增多导致水潴留引起稀释性低血钠，细胞外液量较正常增多，故监测中心静脉压如低于5cmH,O可考虑诊断CSWS。CSWS治疗原则准确计算及确定失钠量及程度并予充分补钠及补水。先给予足量等渗盐水快速补足血容量，改善微循环，并根据尿量补液维持血容量充足。对重度低钠的患者需要补充高渗盐，补液方法和注意事项参见SIADH的补盐方案。氢化可的松具有极强的盐皮质激素作用，促进钠的重吸收，用量及用法为0.1～1.0mg/d，注意监测血钾浓度。
点评
现有的证据表明，脑损伤患者的液体管理通常应针对使用等张液体的低血容量。因此，似乎不仅“太干了”而且“太湿了”都是有害的。避免“常态”对大多数脑损伤患者来说似乎是最好的选择。然而，常规的液体管理是复杂的情况下，液体超载的定义是血管外液体积聚，而不是低血容量或低血容量，在大脑是很难评估的。这可能是液体过载或“高血容量”在血流动力学稳定的脑损伤患者中，与非脑损伤危重患者中关于此主题的新兴文献相比，研究不足。值得注意的是，目前关于脑损伤患者液体管理的文献主要集中在蛛网膜下腔出血，这可能与众所周知的蛛网膜下腔出血后并发脑盐耗综合征的低血容量风险有关，而关于TBI、ICH和缺血性卒中液体管理的研究则少得多。不同类型脑损伤之间液体管理研究的不平衡是否反映了液体管理临床相关性的差异尚不清楚。常规液体管理可能影响脑损伤患者的临床结局。然而，液体管理对脑病理生理的影响是复杂的，因为许多中间因素控制着它们之间的关系。最近的文献表明，高血容量可能是有害的，类似于非脑损伤的危重病人。然而，由于缺乏统一的定义和难以常规评估脑水肿的事实，对液体超载后果的研究受到严重阻碍。尽管危重脑损伤患者液体管理的总目标是使用等张液体的低血容量，但在没有血流动力学监测的常规临床实践中，确定低血容量是一个问题。因此，目前对低血容量和高血容量潜在危害的认识可能不足。
令人好奇的是，液体平衡与继发性脑损伤的相关性似乎不如液体摄入（尤其是蛛网膜下腔出血后）明显。这可能表明“液体吞吐量”可能是有害的，但目前尚不清楚这究竟是如何导致脑损伤的。有人可能会假设，在本已“紧绷”的情况下，即使极少量的液体外渗到脑血管外间质，也可能对大脑顺应性产生重大影响，尽管在净液体平衡中可能无法检测到如此少量的液体外渗。稀少的数据表明，生理盐水负荷，这是一个普遍的做法，在脑损伤管理，可能会对脑水肿的形成有重大影响时，血脑屏障被破坏。在未来的研究中，应明确定义液体管理的终点；在更大的人群中，