上一篇，雪峰主要给大家介绍了职工养老保险，退休后能领多少养老金。
这一篇，我们来说说医疗保险。
医保分为职工医保和居民医保,下面对它们分别介绍，
在此之前，我们先来搞懂一些概念。
医保药品：分甲乙两类。
甲类药可全额纳入报销范围，并按规定比例报销；
乙类药需自付一定比例，剩下的再纳入报销范围，并按规定比例报销。
所以，只有医保报销范围之内的药物才可以报销。范围之外的药物如减肥药、保健品、疤痕膏、解酒药、治疗不孕不育的药物不能报销。
医保诊疗项目：只有医保报销范围内的诊疗项目才可以报销。范围之外的诊疗项目如整容、减肥、增高、近视、日常体检、疾病护理等，都不能报销。另外，一些医疗服务也不能报销，如挂号费、病例工本费、救护车费、住院陪护费、特需病房等。
以下情况不能报销：
、不到定点机构就诊、购药、不按病种目录和规定程序入院和转院的；
2、属于其他责任人应承担的，如医疗事故、交通事故等；
3、工伤事故、女职工生育；
4、违法犯罪、酗酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的；
5、将卡借给他人或用他人卡冒名，不遵守医保各项管理制度的；
6、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据，冒名领取统筹金的；
7、其他不属于医保应承但的责任。
报销金额=（治疗总费用—起付线—报销范围之外的费用）×报销比例。
如果计算结果超出报销限额，则只能按上限来报销。
一、关于职工医保参保范围：徐州市所有用人单位，包括企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，均应当依法按照属地原则给员工参加职工医保。全市分设市区（含贾汪区）、丰县、沛县、睢宁县、邳州市、新沂市、铜山区这7个参保地。具有徐州市户籍或持徐州市公安部门发放的江苏省居住证，在法定退休年龄以内，并已参加我市基本养老保险且正常缴费的无雇工的个体工商户以及非全日制、临时性和弹性工作的人员、破产企业领取安置补偿费的人员、与用人单位解除劳动人事关系的人员、在再就业服务中心内退人员和协保人员，都可以以灵活就业人员身份参加职工医保。单位按9%缴纳，职工按2%缴纳。灵活就业人员可以按%缴纳，也可以按6%缴纳（只享受住院（含家庭病床）医疗保险待遇，但不划入个人账户资金，不享受统筹基金支付的门诊待遇）。
除以上月缴保费，还需按年（一月底前从个人账户中划扣）缴纳以下费用：大额补助金：个人账户00元，统筹账户00元。灵活就业人员每年交元。二次补助金：个人帐户36元，统筹账户48元。灵活就业人员每年交36元。
基本照护险：个人账户30元，统筹账户30元，政府补助40元，灵活就业人员交30元。
所以，企业职工个人每年交66元（大额补助金00元+二次补助金36元+照护险30元）；
灵活就业人员每年交元（大额补助金元+二次补助金36元+照护险30元）。
每月划入个人账户标准：
个人缴纳的部分，全部划入个人账户；
用人单位缴费的部分，划入标准为：
35周岁以下2.5%；
36周岁至45周岁2.8%；
46周岁以上3.7%。
退休至69周岁以下5%（一年内划入的金额低于元者补足到元）；
70周岁以上6%（70到80周岁，一年内划入的金额低于元者补足到元；80周岁以上，一年内划入的金额低于元者补足到元）。
个人账户支付范围：、支付本人住院、门诊、药店购药、家庭病床等自付部分中医保范围内的费用。2、本人大额医疗费用补助、补充医疗保险、基本照护保险等费用和购买符合条件的商业健康保险。
3、医保药品目录外准字号药品、医保特殊医用材料目录内丙类项目、本人家庭医生签约服务费的个人自付部分等。
（参保人员就医购药刷卡时，发生的自付和自费费用优先使用个人账户支付。）
职工医保个人账户注意事项：个人账户中的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承，不得挪作他用。参保人员医保关系转移时，其个人账户结余资金转移到新参保地职工医保经办机构。参保人员死亡、调至未建立基本医疗保险制度的地区、退出职工医保年后未再继续参加职工医保的，经参保人员或其继承人申请，可一次性现金提取个人账户结余资金。职工医保实行预缴费制,先缴费后享受待遇。用人单位和个人应当按月及时足额连续缴费。用人单位及职工首次参加医保,自缴纳保费的次月日起享受职工医保待遇。参保单位中断缴纳的,自中断缴费的次月日起停止享受医保待遇。自欠费日起,当月底之前补足欠费和滞纳金的,还可以享受医保报销待遇。次月及次月后补缴的,自补缴到账的次日起新发生的医疗费用可以享受医保待遇,欠费期间发生的医疗费用由参保单位为参保人员报销,不享受医保待遇。灵活就业人员首次参加职工医保,从参保缴费到账之日起计算,连续缴费满6个月后方可享受医保待遇。6个月等待期内个人账户可以正常使用。若中断缴费，自中断缴费的次月日起视为欠费日,自欠费日起，当月底之前补足欠费的，补结算欠费期间的医疗费用；次月及次月后补缴的，自补缴到账的次日起新发生的医疗费用可以享受医保待遇，欠费期间发生的医疗费用不享受医保待遇。中断6个月以上的和中断缴费6个月以内不足额补缴的,自重新缴费到账之日起执行6个月的等待期,欠费期间及等待期期间发生的医疗费用，不享受医保待遇，且不连续计算缴费年限。（比如月没交，月底前补交的，可以补报销；如果2月0日补交的，2月号以后的医疗费可以享受报销，但月至2月0日期间发生的医药费不报销，如果月到6月连续6个月都没交或者没足额交，那7月补交后，有6个月等待期，次年2月份起才能开始享受报销政策）。居民医保转灵活就业人员职工医保：先到社区居委会办理停保手续，然后去街道办事处办理灵活就业人员新参保手续。从参保缴费到账之日起计算,连续缴费满6个月后方可享受职工医保待遇。职工医保普通门诊报销：普通门诊可享受补助情况参照表
类别
甲类药品（含基本药物、中药饮片）
乙类药品
丙类药品
诊疗甲乙类
诊疗丙类
普通门诊
能报销
不能报销
不能报销
能报销
不能报销
在A级定点药店购买甲类药品，可以累计起付线，并可以享受门诊统筹待遇；
在B级定点药店购买甲类药品，可以累计起付线，但不能享受门诊统筹待遇；
在C级定点药店购药，可以使用个人账户，但不累计门诊统筹起付线；
医院购药和发生的甲乙类诊疗项目，可以累计起付线，也可以享受门诊统筹待遇。
职工医保普通门诊报销比例
类别
起付
标准
年度统筹补助上限
补助比例
基本药物实行单位
医院及A级药店
医院
医院
在职
75%
70%
60%
50%
退休70岁以下
80%
75%
65%
55%
70及70岁以上和建国前
85%
80%
70%
60%
注:低保、特困、重度残疾人员起付标准按执行。
举例：徐州企业退休的王大爷今年69岁，如果在一年内看门诊一共花了元，就得全部自费，而如果他一共花了2元，超出的元就可以按规定比例报销，又如果他一共花了3元，那么超出的元按规定比例报销，报销上限不超过元。
职工医保住院报销：医保基金报销符合范围内的住院费用，实行起付标准、个人分段自付部分和最高支付限额的管理办法。即：每次的住院费用先减去自费费用（医保目录外的医疗费用），再减掉起付标准，然后按规定比例报销。
（）市内住院起付标准：三级医疗机构元，二级医疗机构元，一级医疗机构及社区卫生服务机构元。
（2）一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院的起付标准依次递减00元，但三级医疗机构最低不低于元，二级医疗机构最低不低于元，一级医疗机构最低不低于00元。
（3）低保、特困、重度残疾人员、70周岁以上退休人员按以上标准的50％执行，69周岁以下退休人员按以上标准的65％执行。
在市内不同级别定点医疗机构住院治疗，统筹金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付比例见下表。市内职工医保住院统筹金支付比例
政策范围内医疗费用
基金支付比例
(以上含本数，以下不含本数)一级及社区
二级
三级
起付标准以上至万元以下
94%
92%
85%
万元以上至5万元以下
96%
94%
90%
5万元以上
98%
96%
92%
注：低保、特困、重残、70周岁以上退休人员按规定的50%执行，69周岁以下退休人员按规定的65%执行。
注：需要紧急救治的急危重伤病以及门急诊留院观察转入住院的病人，其医疗费用与住院费用合并计算。
职工医保年度报销限额28万（基本医疗金限额0万，大额医疗金限额8万）。其中:0万-20万：大额医疗报销比例：在职职工90%；69周岁以下退休人员92%；70周岁以上退休人员93%；
20万-28万：大额医疗报销比例：在职职工95%；69周岁以下退休人员97%；70周岁以上退休人员98%。
职工医保二次报销一年内，除了基本医疗金和大额医疗金报销之外，对于住院和门诊特定项目发生的政策范围内医疗费用，进行二次报销。二次报销按照以上年度全市城镇居民年人均可支配收入的50%左右设起付标准，年职工医保二次报销起付标准0元，达到起付标准后，系统实时结算，就医刷卡时直接补助。
起付标准至0万元补助60%；0万元以上补助70%。不设最高补助上限。
低保、特困、重度残疾人员的基金支付比例在其他参保人员支付比例的基础上提高5个百分点。
我们举例来看看具体怎么报销：
徐州企业退休的王大爷今年69岁，在徐州市医院住院花了40万，这是王大爷今年住的第一次院。其中6万是丙类药。（医院的每种乙类药自付比例都不同，所以案例中假设无乙类自付部分）。
起付线是*65%=元（医院住院起付线元，69岁以上按起付的65%计算）
()基本医疗报销：++=元
（万-）*85%+（万-）*5%*（-65%）=元
（5万-万）*90%+（5万-万）*0%*（-65%）=元
（0万-5万）*92%+（0万-5万）*8%*（-65%）=元
(2)大额医疗报销：90+77=69元
0万*92%=90元
（28万-0万-0万）*97%=77元
(3)二次报销：*60%=元
40万-6万--69-0=元
综上，王大爷通过职工医保一共报销了+69+=元，自费承担元，报销比例为75%（此案例是假设按无乙类药计算的，日常报销中再结合实际进行计算）。
二、关于居民医保
参保范围：应参加职工医保以外具有本统筹区户籍的所有城乡居民、中小学生和幼儿园、托儿所学生；居住在本统筹区的江苏省居住证持有人；
本统筹区内各类全日制高等学校(含民办高校、独立学院、成人高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生；全日制职业高中、中专、技校在籍学生。
居民医保按年缴费，应于每年9月至次年2月底前完成缴费。次年3月日至3月3日缴费的，自参保缴费到账后方可享受医保待遇，欠费期间发生的费用无法报销。符合参保范围尚未参保的以及参保后中断个月以上（即3月3日后）又重新缴费参保的，6个月等待期后享受医保待遇。新生儿出生后6个月内办理参保缴费手续的，从出生之日起享受医保待遇；6—2个月内办理参保缴费手续的，自参保缴费到账后享受医保待遇，之前发生的费用无法报销；2个月以后办理参保缴费手续的，有6个月等待期。企业职工医保转居民医保：在街道办事处办理停保手续后，3个月内到现户籍所在社区办理，自参保缴费到账日起可享受居民医保待遇。超过3个月参保缴费的，有6个月等待期。应届毕业大学生、当年度退役士兵、刑满释放人员、在外地正常参加医保且户籍迁入统筹地区的人员，3个月内到现户籍所在社区参保，缴费到账后即可享受医保待遇。超过3个月参保的，有6个月等待期。外地户籍持有江苏省居住证想从原参保地转移到本地的，需办理转移手续，并在3个月内到居住地社区参保，缴费到账后即可享受待遇。未参加医保或未在转移后3个月内参加居民医保的，有6个月等待期。县区城乡居民医保转移到市区参保：因户籍迁移或办理了江苏省居住证的正常参保人员，需在每年月份办理居民医保关系转移。转移手续完成后才可以缴纳当年医保费用，2月底前完成缴费，无等待期。转移方法：先到原参保地办理转出手续，再到现户籍地或现居住地所属社区办理转入手续。（未在原户籍地缴纳医保费的可以转移。已缴纳医保费的，要等到下一年度月份未缴纳当年度医保费情况下才能转移）。
居民医保普通门诊报销居民医保门诊统筹金主要支付在基层医疗机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用。
在基层医疗机构发生的门诊费用，实行基本药物零差率销售的基层医疗机构不设起付标准，其他基层定点医疗机构每次起付标准30元，统筹金支付比例为50%。
镇卫生院、社区卫生服务中心一般诊疗费支付比例为60%，村卫生室、社区卫生服务站一般诊疗费支付比例为80%。
一个统筹年度门诊最高补助限额为每人元。
居民医保住院报销首次起付标准：医院00元，医院元，医院元。一年内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减00元。最低支付标准：医院元，医院元，医院00元。
低保人员、持特困职工证人员、丧失劳动能力的残疾人员按以上标准的50%执行。
市区居民医保住院统筹金支付比例
医疗费用段
（以上含本数，以下不含本数）
定点医疗机构级别
一级
二级
三级
起付标准以上至0元以下
90%
80%
75%
0元以上至00元以下
80%
00元以上
85%
各县（市）、铜山区、贾汪区居民医保住院统筹金支付比例
医疗费用段
（以上含本数，以下不含本数）
定点医疗机构级别
一级
二级
三级
起付标准以上至0元以下
90%
80%
60%
0元以上至00元以下
65%
00元以上
70%
居民医保二次报销居民二次报销起付标准按上一年度全市居民人均可支配收入的50%左右确定。徐州市年居民二次报销起付标准0元，达到起付标准后，系统实时结算，出院刷卡时直接补助。起付标准以上至0万元：补助60%；0万元以上：补助70%，不设最高补助上限。
门诊慢性病报销徐州市可享受门慢的病共37种，报销分为三类。其中一类报销额度最高，二类居中，三类次之。具体如下：
一类门慢：
慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿、慢性肾功能不全（非透析治疗）、肾病综合征、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性。
二类门慢：
结核病（活动期）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）、慢性心功能不全、病态窦房结综合征、冠心病（心肌梗塞）、高血压病（Ⅲ期）、慢性肺源性心脏病、多发性大动脉炎、慢性支气管炎伴肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张症、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、类风湿关节炎、皮肌炎和/或多发性肌炎、系统性硬皮病、帕金森病、重症肌无力、抑郁症（中度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍。
三类门慢：
糖尿病、冠心病（心绞痛）、高血压病（Ⅱ期）、甲状腺功能亢进症、白塞病、骨关节炎、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期、癫痫、前列腺增生、强直性脊柱炎。
门慢申请评估且评估通过后，即可享受门慢待遇。是否启动补助，则要看是否达到待遇起付标准。门慢起付标准为元。低保、特困、重残、70周岁以上（含70周岁）退休人员起付标准为元。69周岁以下（含69周岁）退休参保人员起付标准为元。
门慢报销比例：除普通门诊统筹金支付范围外，符合治疗该种慢性病的乙类药品也纳入门慢基金支付范围。补助比例如下表：
门慢报销比例
医院、
医院
医院、
A级药店
医院
医院
在职职工
75%
70%
60%
50%
退休人员
（70岁以下）
80%
75%
65%
55%
退休人员（70岁及以上）、低保、特困、重残
85%
80%
70%
60%
门诊特性病报销职工医保门诊特性病报销
门特病种
起付标准
结算方式
（支付比例）
一个统筹年度
最高支付限额
尿毒症透析
元
按住院标准结算
刷卡结算最高支付限额3万元，超出的费用手工结算
器官移植抗排异
元
按住院标准结算
刷卡结算最高支付限额3万元，超出的费用手工结算
恶性肿瘤放化疗
元
按住院标准结算
万元
血友病
元
按住院标准结算
万元
恶性肿瘤非放化疗
元
按住院标准结算
4元
重症精神病
按病种收付费，结算标准为每人每月元，由医保基金全额支付，个人无自付。不具备执行按病种收付费条件的，可按项目支付，年度累计起付标准为元，一个统筹年度统筹基金最高支付0元。
居民医保门诊特性病报销
门特病种
起付
标准
结算方式
支付比例
一个统筹年度
最高支付限额
尿毒症透析
元
按住院标准结算
3万元
器官移植抗排异
元
按住院标准结算
3万元
恶性肿瘤放化疗
元
70%
0元
血友病
元
70%
万元
白血病
元
70%
0元
难治性肾病综合症
元
70%
0元
系统性红斑狼疮
元
70%
0元
重型β-地中海贫血
元
70%
0元
恶性淋巴瘤
元
70%
0元
再生障碍性贫血
元
70%
0元
慢性活动性肝炎
元
70%
2元
肝硬化失代偿
元
70%
2元
慢性肾功能不全（非透析治疗）
元
70%
2元
肝豆状核变性
元
70%
2元
重症精神病
按病种收付费，结算标准为每人每月元，由医保基金全额支付，个人不支付。不具备执行按病种收付费条件的，一个统筹年度内，起付标准为元，支付比例为70%，统筹基金最高支付0元。
巩固期精神病
按病种收付费，结算标准为每人每月元，由医保基金全额支付，个人不支付。不具备执行按病种收付费条件的，一个统筹年度内，起付标准为元，支付比例为70%，统筹基金最高支付0元。
高血压、糖尿病简称“两病”，对“两病”患者在基层医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用和普通门诊统筹范围内的医疗费用,一个统筹年度内，门诊起付标准为元,基金支付比例为50%,最高支付限额为元。同时患有“两病”的参保患者,一个统筹年度统筹基金最高支付限额为元。参保人员享受门慢、门特、两病待遇需要先评估，评估通过后，门慢选择4家（医院，2家二级或医院，家B级药店），门特选择2家（医院，家二级或三级）医院，两病选择家(医院)医院，在定点医药机构就医购药享受门慢、门特、两病待遇。
最后，雪峰想提醒大家注意以下几点：
、谨慎选择医院
在很多城市，只有去医院才能报销，并且一般只能选择4个医院。
如果你去非医院看病，要么不给报销，要么报销的比例很低。
所以，最好选一个离你的住所，医院，作为“长期驻扎点”，方便又省钱。
不过，A医院不用定点也能报销。在选择医院的时候，不用在它们身上浪费名额。
2、医院
医院的等级越高，报销比例越低。
比如徐州在职职工住院报销，可报销额在5万元以上的：
医院报销98%，医院报销96%，医院报销92%。如果是门诊，医院报销70%，医院报销60%，医院报销50%。
3、医保尽量不要断缴
从医保断缴的第二个月开始，看病就不能报销了。如果是灵活就业人员，不仅要重新缴纳6个月之后才能生效，而且还会影响你的连续缴费年限，导致报销限额变低。
医保的内容太多，雪峰挑了一些关键内容，其它内容有不明白的小伙伴可以直接联系我。
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