ldquo无痛分娩rdquo真的

分娩镇痛使得麻醉医师参与了产程中的监测与管理，而具有监测判断与急救经验的麻醉医师参与产程管理可能成为产科患者不良事件减少的重要原因。

椎管镇痛与椎管内麻醉的并发症相似，椎管内分娩镇痛的并发症包括镇痛期间的严重低血压、局麻药中毒、神经损伤、出血、全脊麻以及后期的硬脊膜穿破后的头痛、感染、硬膜外血肿、背痛等。

低血压

定义为动脉血压下降超过基础血压的20%～30%或动脉收缩压低于90mmHg，为椎管内麻醉最常见的并发症。其发生率和严重程度取决于阻滞平面、产妇的体位、生理状态以及是否采取了预防措施。低血压的预防包括阻滞前静脉预充一定液体量、使产妇处于左侧位或子宫左移、给予少量升压药物。在实施椎管内麻醉或镇痛时，监测患者的生命体征和观察异常症状对确保患者安全非常重要，同时还要监测宫缩和胎心，及时发现胎儿与产程的异常。低血压的治疗应马上将子宫左移解除腔静脉的压迫、加快输液、静脉注射麻黄碱5～15mg或去氧肾上腺素50～μg，给产妇吸氧、头低足高位对血压恢复有利，但过度头低足高位可能影响麻醉平面和呼吸功能。

局麻药中毒

局麻药中毒可能引起心肌毒性、意识障碍、惊厥抽搐等，其发生原因可能有血管内注射局麻药、局麻药的使用总量过大、注药部位血管丰富而全身吸收加快。小量分次注射局麻药可早期发现血管内注射，从而避免严重的局麻药毒性反应。一旦发生局麻药中毒，应尽早对产妇实施心肺复苏。

神经和血管损伤

神经损伤可源于穿刺针直接损伤、意外带入化学物质、病毒或细菌。穿刺时出现单侧异感，表明是经侧方进入硬膜外间隙，再由此注药或置管，可能损伤神经根。有研究表明，局麻药中加入肾上腺素可增加神经毒性。另外，供应脊髓前动脉的小滋养动脉经过椎间孔时，也于硬膜外侧腔处走行，损伤这些血管可导致脊髓前部缺血性损伤或硬膜外血肿。

但麻醉不是产科患者神经损伤的唯一原因，胎头的压迫或者体位引起的过度牵拉和压迫可能导致腰骶部神经干的损伤；在第二产程，产妇处于截石位，膝关节处腓总神经可能受压。发生神经损伤应立即请神经科医师会诊，及早诊断和恰当的治疗对改善预后至关重要。

全脊麻

全脊麻是椎管内麻醉和镇痛中一种非常严重的并发症，主要是由于硬膜外穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔，超过腰麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，产生异常广泛的脊神经阻滞。虽然全脊麻的发生率并不高，但全脊麻常常在注药后几分钟之内发生，处理不及时很快发生心搏骤停，可能危及母亲和胎儿的生命。一旦发生全脊麻，应尽快实施救治防治呼吸心搏骤停。

预防全脊麻的措施包括：小心穿刺；置入导管宜轻柔；注入全量局麻药之前先注入试验量，观察5～10分钟有无脊麻发生；小剂量多次给药等。

硬膜外出血与血肿

产妇的硬膜外腔血管丛怒张，穿刺和置管非常容易出血，但硬膜外血肿的发生率并不高，原因之一是产妇的凝血功能相对亢进。硬膜外血肿的临床表现为腰背疼痛，随后出现下肢感觉运动功能障碍、大小便失禁等。蛛网膜下腔阻滞的患者在运动感觉恢复正常后，又突然发生阻滞加重的症状，也应警惕硬膜外血肿形成可能。CT检查是诊断硬膜外血肿的最可靠方法，但早期的临床观察和诊断有利于及时治疗。硬膜外血肿一旦确诊，应及早手术，一般在6小时以内清除血肿的预后较好。

头痛

硬脊膜穿刺后的头痛是由于脑脊液外漏后颅内压降低，颅内一些敏感组织和血管发生移位牵拉。脑脊液外漏和头痛的发生率与穿刺针的型号、穿刺针的类型、患者的年龄及穿刺的次数有关。穿刺针越粗，穿刺次数越多，头痛的发生可能性增加。随着技术的进步，目前采用的笔尖样25G或2F脊麻针对硬脊膜的损伤大大减少，硬脊膜穿刺后的疼痛也明显减少。硬脊膜穿刺后头痛的诊断主要根据病史和直立体位加重头痛症状有关。

硬脊膜穿刺后头痛的保守治疗包括卧床休息、镇痛、束腹带以增加腹压减少脑脊液外漏。静脉注射或口服咖啡因可起一定作用，剧烈或长时间头痛者可行硬膜外自体血填充。MRI显示向硬膜外腔注入20ml自体血，可扩展5个脊髓节段，既能及时填充止痛，又能长期补漏止血，有效率达90%～95%，而且一般没有严重副作用。

腰背痛

产后还可能发生一种疼痛症状，俗称的背痛症，BreenJW统计发病率为44%，其中严重者约占68%。目前尚无数据证明这种产后背痛是否与椎管内麻醉或镇痛有关，但临床上接受椎管内麻醉或镇痛的患者一旦出现了产后背痛的症状，患者和产科医师都会认为与麻醉医师有关，而且会向麻醉医师寻求治疗。硬膜外阻滞和脊麻后均可能发生腰背痛，其原因与穿刺部位深部软组织充血、刺激、反射性肌痉挛以及背部韧带损伤有关，并且和麻醉过程中肌肉松弛、患者长时间平卧，导致背部韧带和肌肉劳损也有关。实验室及影像学检查常无阳性发现，但有助于与脊柱病变进行鉴别。产后背痛与椎管内麻醉后腰背痛的鉴别非常困难，但临床治疗并无区别。首先让患者适当休息，避免寒冷、潮湿，部分产妇在抚育婴儿的过程中由于负重等原因也可能加重腰背痛。对疼痛严重者，可局部或全身应用皮质激素以抗炎和消除水肿。NSAIDs药物作为一线治疗药，如氯诺昔康片，口服、肌内注射或静脉注射均有效。必要时最好到疼痛科接受专科治疗，避免迁延为慢性疼痛或形成后遗症。

感染

椎管内麻醉后并发硬膜外或蛛网膜下腔感染，若未及时治疗，可能导致患者死亡或终生瘫痪，后果极为严重。麻醉用具或药品被污染、穿刺时无菌操作不严格、穿刺部位附近有感染灶，或患者身体其他部位的感染灶经血行播散，均可引起椎管内感染。

硬膜外脓肿多于麻醉后数天内出现全身感染症状，腰背部剧痛、肌肉僵直，相继出现神经根受刺激的放射痛、肌无力、瘫痪。CT、MRI或椎管内造影可确诊并定位，诊断性穿刺抽出脓液也可确诊。治疗不能寄希望于抗生素的治疗，应当及时切开椎板引流，避免压迫时间过长而发生瘫痪。椎管内感染后果严重，必须强调预防为主。

体温升高

硬膜外分娩镇痛引起的体温升高受多种因素的影响，包括产程持续时间、寒战等。硬膜外镇痛的前5小时内体温没有明显升高，以后随产程延长，每小时可能升高0.1℃，12小时后体温可达到38℃。目前尚不清楚体温升高的原因及机制，通常不需要对新生儿进行特殊处理，如果没有其他母体感染的临床表现，也无需治疗。

子宫持续的过度活跃或抑制

椎管内分娩镇痛对宫缩的影响及治疗椎管内镇痛以后可能导致子宫持续的过度活跃或抑制。注射局部镇痛药物后应仔细监测子宫收缩及胎儿状态。如果镇痛以后发生了子宫过度活跃状态以及胎心减慢，可静脉推注硝酸甘油50～μg或硫酸镁4g松弛子宫，此时需要与脐带脱垂等急诊鉴别。椎管内镇痛对宫缩的抑制是可以通过催产素治疗的。有学者推荐，如果分娩的进展不满意（活跃期宫口的扩展＞1cm/h），可以滴注6mU/min的催产素，随后每隔15分钟增加6mU/min，直至分娩进展正常。如果使用足量催产素后宫口扩展缓慢，胎头下降停止，或胎儿情况改变，则施行剖宫产。

来源

人卫妇产科学

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