第十一课时常见慢性病的概述
知识要点
慢性非传染性疾病，简称“慢性病”，表现为一种疾病长期持续存在的状态。
其主要特点包括:
1、病因复杂，其发病与不良行为和生活方式密切相关;
2、起病隐匿，潜伏期较长，没有明确的起病时间;
3、病程较长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能;
4、难以治愈，疾病一旦发生，表现为不可逆转，很难彻底治愈；
5、预后较差，疾病后期致残率和致死率高，已经成为全球死亡与疾病负担的主要病因。
一、我国慢性病流行现状
疾病的各项数据参考教材P63。
(一)慢性病发病率的快速增长;
(二)慢性病患者的基数不断扩大;
(三)慢性病患者的基数不断扩大。
二、慢性病主要危险因素
慢性病的发生与流行不是单一危险因素所致，常常是多个危险因素共同作用的结果，同时，一个危险因素也可以导致多种慢性病的发病风险增加。
(一)可改变的危险因素:
1、吸烟:可引起多种慢性病，如心脑血管疾病、多种恶性肿瘤以及慢性阻塞性肺疾病等。
2、过量饮酒。
3、不合理膳食:
(1)食物中脂肪摄入过多，尤其是饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入过多与心血管疾病和多种恶性肿瘤密切相关;
(2)部分维生素摄入不足与某些恶性肿瘤的发病有关;
(3)膳食纤维摄入不足可致结肠癌和直肠癌发病率增高;
(4)膳食总热量摄入过多导致超重或肥胖，而后者又是多种慢性病发病的重要原因;
(5)食盐摄入过多，高盐饮食与消化道疾病和心血管疾病发病有关。
4、缺乏身体活动这是慢性病最主要的危险因素之一，其与高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、多种恶性肿瘤和骨质疏松等多种慢性病的发生有关，缺乏身体活动也是超重或肥胖的重要原因。
5、其他因素与慢性病相关的其他风险因素主要包括不良心理精神因素、自然环境和社会环境因素等。长期的心理压力、精神紧张或负面情绪等不良心理精神因素与心血管疾病和一些恶性肿瘤的发病有关。人类赖以生存的水、空气、土壤和食物等环境污染是多种慢性病发病的重要原因之一。现代社会所面临的紧张的生活和工作状态、中国传统的高盐高脂等饮食习惯等的不健康的生活方式。
三、慢性病主要社会危害
(一)慢性病严重危害居民健康
1、慢性病发病率高、病程长、预后差、并发症多、残疾率和死亡率高，严重危及居民身心健康。
2、疾病给患者带来巨大的身心痛苦，严重降低患者生活质量，缩短患者健康寿命;另一方面，患者长期的就医需求和生活照护给社会和家庭带来巨大的压力，致使许多家庭不堪重负。
(二)慢性病不断加重经济负担
由于慢性病发病率的不断攀升，患病人数不断增加，导致居民卫生服务需求增长和卫生服务利用上升加快，给个人、家庭、社会和国家带来沉重的经济负担，某些地区甚至陷人因病致贫和因病返病的困境。
第十二课时恶性肿瘤
知识要点
恶性肿瘤，是一大类疾病的统称，其共同特征是体内某些细胞丧失了正常调控，出现无节制的生长和异常分化，并发生局部组织浸润和远处转移。恶性肿瘤从组织学上分为上皮性的癌、非上皮性的肉瘤及白血病。
恶性肿瘤可发生于任何年龄，任何器官的任何组织，其发病与有害环境因素、不良生活方式及遗传易感性密切相关。
一、恶性肿瘤流行状况
《年中国肿瘤登记年报》显示，我国肿瘤发病和死亡情况逐年增高。我国每年新发恶性肿瘤病例约为60万，肺癌居恶性肿瘤(俗称恶性肿瘤)发病率第一位，乳腺癌居女性发病率第一位。
年，恶性肿瘤发病率前10位:肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、脑肿瘤、胰腺癌、甲状腺癌。
60岁以下男性中，肝癌是最常见和死亡率最高的恶性肿瘤，其次是肺癌和胃癌。60?74岁男性肺癌和胃癌高发，75岁以上男性肺癌高发。男性恶性肿瘤新发和死亡病例多岀现在60?74岁人群。女性恶性肿瘤病例高发于60?74岁年龄段人群。
30岁以下女性甲状腺癌发病率最高，30?59岁女性乳腺癌高发，60岁以上女性则是肺癌高发。乳腺癌是45岁以下女性最常见恶性肿瘤死因，其次是肺癌。
二、恶性肿瘤的危险因素
慢性病的发生与流行不是单一危险因素所致，常常是多个危险因素共同作用的结果，同时，一个危险因素也可以导致多种慢性病的发病风险增加。
(一)可改变的危险因素:
恶性肿瘤发生的原因非常复杂，大体可分为先天性因素及后天环境因素。
我国恶性肿瘤的主要危险因素依次为吸烟、HBV感染、膳食不合理及职业危害等。
1、吸烟:是多种恶性肿瘤主要或重要的危险因素。在我国，80%以上的肺癌由吸烟引起。我国肺癌超过恶性肿瘤总死因的20%，而且发病率及死亡率增长最为迅速，是我国的第一大恶性肿瘤。吸烟也是口腔癌、喉癌、食管癌及胃癌等的重要危险因素。
2、乙型肝炎病毒及其他病毒感染：我国HBV的感染率达60%，HBV的携带率大于10%，是造成慢性肝炎、肝硬化及肝癌的主要原因。其他与人类恶性肿瘤有关的病毒感染包括:人乳头状瘤病毒与宫颈癌，巨细胞病毒与卡波西肉瘤，以及EB病毒与Burkitt淋巴瘤、免疫母细胞淋巴瘤和鼻咽癌等。
3、膳食营养因素
(1)热量摄入过多和身体活动不足引起的肥胖和多种恶性肿瘤，如大肠癌、子宫内膜癌、绝经后乳腺癌等肿瘤的发生有关。
(2)在贫困地区，一些营养素的缺乏也与某些恶性肿瘤的高发密切相关，如硒的缺乏与食管癌。
(3)饮酒与口腔癌、咽癌、喉癌、直肠癌有关。长期饮酒可导致肝硬化继而可能与肝癌有联系。饮酒可增加吸烟致癌的危险性。
(4)由于食物污染、变质而产生或人工添加的许多化学物质，如亚硝胺、黄曲霉毒素、苯并芘等,也和多种恶性肿瘤的发生有关。
4、职业危害：有些职业性接触的化学物具有致癌性。我国卫生部已将石棉所致肺癌、间皮瘤，苯所致白血病，砷所致肺癌、皮肤癌等明确为职业性恶性肿瘤。
5、其他环境因素：电离辐射，包括医源性X线，可引起人类多种恶性肿瘤，如急性和慢性细胞白血病等。紫外线照射则是皮肤癌明确的病因。
三、恶性肿瘤的筛查和早期诊断
恶性肿瘤的早期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率及提高五年生存率的主要策略。
(一)有效筛查早期胃癌的路径:问卷、胃功能检查(胃泌素及胃蛋白酶)、胃镜检查，极大地提高了筛查效率。
(二)对肺癌高危人群实施低剂量螺旋CT检查，被证实是早期肺癌筛查的有效方法，加之人工智能辅助诊断系统的应用，提高了低剂量螺旋CT检查对肺癌的诊断效率。
(三)乳腺癌的筛查流程是乳腺超声检查、乳腺X线检查(俗称钼靶)、乳腺穿刺活检。
(四)宫颈癌的筛查流程是乳头状病毒检查(HPV)、脱落细胞检查(TCT)。
(五)大肠癌筛查:便潜血、肿瘤标记物、肠镜检查，是早期大肠癌筛查的主要技术手段，但尚未形成成熟的技术路径。
(六)有研究提示，对乙型肝炎病毒感染者，恰当使用甲胎蛋白测定，有可能降低肝癌死亡率，因此可考虑在相应的高发区特定的人群中测定甲胎蛋白筛查肝癌。
第十三课时高血压
知识要点
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害性疾病，是全球人类最常见的慢性病，是冠心病、脑血管病、慢性肾脏疾病发生和死亡的最主要的危险因素。
一、高血压病的流行病学
1、高血压患病率:《中国居民营养与慢性病状况报告》发布资料显示，年中国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%;患病率城市高于农村(26.8%vs23.5%)，男性高于女性，并且随年龄增加而显著增高。中国高血压患者为2.7亿。
2、儿童高血压患病率《中国居民营养与慢性病状况报告(年)》显示，儿童高血压:年，中国儿童高血压患病率为14.5%,且男生高于女生(16.1%vs12.9%),儿童高血压患病率随年龄增加呈上升趋势。
3、血压正常高值的检出率血压正常高值的检出率从年的29.4%增加到年的38.7%，呈明显上升趋势。
4、高血压的知晓率、治疗率、控制率人群高血压知晓率、治疗率和控制率年分別是22.4%,12.0%.3.0%,年分别是26.1%、22.8%、6.1%。整体来看，高血压的知晓率、治疗率、控制率呈上升趋势，但依旧处于较低水平。
5、高血压管理情况高血压患者的管理人数，由年的基线万人，到年、年，分别达到1亿、1.1亿人;高血压患者规范管理率，由年的基线50%，到年、年，分别达到60%、70%。
二、高血压的诊断
(一)高血压相关概念和诊断标准:
临床上高血压诊断标准为:经非同日3次测量血压，收缩压≧mmHg和(或)舒张压≧90mmHg。
1、原因不明的高血压称为原发性高血压，大都需要终身治疗。
2、由某些疾病引起的血压增高称为继发性高血压，占高血压的5%?10%。
3、可经特异性治疗获得根治，如原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压等，通过手术等治疗可痊愈。
4、初诊原发性高血压时，应尽可能排除继发性高血压。
5、白大衣高血压是指患者到医疗机构测量血压高于/90mmHg，但动态血压24小时平均值/80mmHg或家庭测血压值/85mmHg。
6、隐性高血压是指患者到医疗机构测量血压/90mmHg，但动态血压24小时平均值高于/80mmHg或家庭自测血压值高于/85mmHg。
(二)血压测量标准方法
血压测量有3种方式，即诊室血压、自测血压、动态血压。一般讲，诊室血压水平高于自测血压和动态血压24小时平均水平。自测血压水平接近动态血压24小时平均水平。
1、诊室血压测量方法诊室血压是指患者在医疗单位由医护人员测量的血压。高血压诊断一般以诊室血压为准。诊室血压测量主要用水银血压计，其测量方法如下。
(1)选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准及中国高血压联盟(CHL)认证的电子血压计进行测量。一般不提倡使用腕式或手指式电子血压计。
(2)袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂的2/3。
(3)被测量者测量前1小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物;精神放松、排空膀胱;至少安静休息5分钟。
(4)被测量者应坐于有靠背的坐椅上，裸露右上臂，上臂及血压计与心脏处同一水平。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。
(5)将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm，用水银柱式血压计时将听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处。
(6)在放气过程中仔细听取柯氏音，观察氏音第I时相(第I音)和第V时相(消失音)。收缩压读数取柯氏音第I音，舒张压读数取柯氏音第V音。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉I瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV音(变音)作为舒张压读数(了解熟悉怎么听柯氏音)。
(7)确定血压读数:所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准;读数应取偶数;电子血压计以显示血压数据为准。
(8)应间隔1?2分钟重复测量，取两次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的两次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。
2、自测血压家庭自我测量血压(自测血压)是指受测者在诊室外的其他环境所测量的血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息，帮助排除白大衣性高血压，检出隐性高血压，对增强患者诊治的主动参与性、改善患者治疗依从性等方面具有优点。
对新诊断的高血压，建议家庭自测血压连续7天，每天早晚各1次，每次测量3遍;去掉第1天血压值，仅计算后6天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗决定提供参考。血压稳定后，建议每周固定一天自测血压，于早上起床后1小时，服降压药前测量坐位血压。血压不稳定或未达标的，建议增加自测血压的频率。推荐使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计。一般而言，自测血压值低于诊室血压值。正常上限参考值为/85mmHg。
3、动态血压是指患者佩戴动态血压监测仪记录的24小时血压。动态血压的正常值国内参考标准为:24小时平均值/80mmHg，白昼平均值/85mmHg，夜间平均值l25/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%?15%。动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压。
三、高血压发病的危险因素
(一)高钠、低钾膳食:
钠盐(氯化钠)摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关。
钾盐摄入量与血压水平呈负相关。
我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2g，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。
高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险
(二)体重超重和肥胖(分类记忆)
BMI≧24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3?4倍，患糖尿病的危险是体重正常者的2?3倍，具有两项及两项以上危险因素的患高血压及糖尿病危险是体重正常者的3?4倍。
BMI≧28kg/m2的肥胖者中90%以上患上述疾病，或有危险因素聚集。
男性腰围≧85cm、女性≧80cm者患高血压的危险为腰围低于此界线者的3.5倍，其患糖尿病的危险为腰围低于此界线者的2.5倍，其中有两项及两项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病患病危险为正常体重的4倍以上。
我国人群血压水平和高血压患病率北方高于南方，与人群体质指数差异相平行。基线体质指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。
(三)饮酒(按照男女分类记忆)
按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率为30%?66%，女性为2%?7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。每天平均饮酒3个标准杯(1个标准杯相当于12g酒精，约合g啤酒，或g葡萄酒，或30g白酒)，收缩压与舒张压分别平均升高3.5mmHg与2.1mmHg，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。
(四)其他危险因素
高血压的其他危险因素还有:遗传、性别、年龄、工作压力过重、心理因素、高脂血症等。
大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。如父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达46%;父母中一人患高血压，子女高血压发生率为28%;父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。
女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低，但更年期后则与男性患病率无明显差别，甚至高于男性。
第十四课时2型糖尿病
知识要点
糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和(或)作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍甚至衰竭。
按照世界卫生组织(WHO)及国际糖尿病联盟(IDF)专家组的建议，糖尿病可分为1型、2型、其他特殊类型及妊娠糖尿病4种。1型糖尿病患病率远低于2型糖尿病，其发病可能与T细胞介导的自身免疫导致胰岛P细胞的选择性破坏，胰岛素分泌减少和绝对缺乏有关。
一、糖尿病的诊断
我国目前采用WHO(年)糖尿病诊断标准，即血糖升高达到下列三条标准中的任意一项时，就可诊断患有糖尿病。
1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≧1l.1mmol/L(mg/dl)或;
2、空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≧7.0mmol/L(l26mg/dl)或;
3、OGTT试验中，餐后2小时血浆葡萄糖水平≧1l.lmmol(mg/dl)。
糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。
近年来也倾向将糖化血红蛋白(HbAlC)作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。
糖化血红蛋白优点:HbA1c结果稳定，不受进食时间及短期生活方式改变的影响;变异性小;检查不受时间限制，患者依从性好。
年，ADA指南已将HhAlC≧6.5%作为糖尿病诊断标准之一。但HbAlC6.5%也不能除外糖尿病，需进一步行糖耐量检查。
二、2型糖尿病的流行病学
(一)糖尿病患病率
《中国2型糖尿病防治指南(年版)》资料显示，30多年来，我国成人糖尿病患病率显著增加。
(二)糖尿病前期患病率
糖尿病前期是指血浆葡萄糖水平在正常人群与糖尿病人群之间的一种中间状态，又称为糖调节受损(IGR)。
糖尿病前期包括两种异常的糖代谢状态，即空腹血糖调节受损(IFG)和糖耐量受损(IGT)，或二者兼有。
《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》的糖尿病前期诊断标准，空腹血糖5.6?6.9mmol/L和(或)糖耐量试验2h血糖7.8?11.0mmol/L。
年，《美国医学会杂志》发表的研究报告了我国成人糖尿病前期患病率为35.7%。
(三)糖尿病的流行病学特点
1、1型及妊娠糖尿病等其他类型糖尿病少见，以2型为主，约占90%。
2、男性略多于女性(11.1%比9.6%)。
3、民族间有差异，满汉较多(约14.7到15.0%)，藏族较低4.3%。
4、经济发达地区明显高于不发达地区，城市高于农村。
5、未诊断的糖尿病患者人群基数较大。
6、肥胖和超重糖尿病患者显著增加。肥胖人群的糖尿病患者升高2倍。BMI越高，糖尿病患病率越高。
(四)糖尿病知晓率、治疗率、控制率
三、2型糖尿病的危险因素
2型糖尿病主要是由遗传和环境因素引起外周组织(主要是肌肉和脂肪组织)膜岛素抵抗和膜岛素分泌缺陷，导致机体胰岛素相对或绝对不足，使葡萄糖摄取利用减少，从而引发高血糖，导致糖尿病。
(一)遗传因素2型糖尿病有很强的家族聚集性，糖尿病亲属中的患病率比非糖尿病亲属高4?8倍。中国人2型糖尿病的遗传度为51.2%?73.8%，一般高于60%，而1型糖尿病的遗传度为44.4%?53.7%，低于60%，2型糖尿病具有更强的遗传倾向。
(二)肥胖(或超重)超重者患糖尿病的相对危险度(RR)为2.36,而肥胖者的RR达3.43。
(三)身体活动不足许多研究发现身体活动不足增加糖尿病发病的危险，有规律的体育锻炼能增加胰岛素的敏感性和改善糖耐量。
(四)膳食因素高能量饮食是明确肯定的2型糖尿病的重要膳食危险因素。
(五)早期营养低体重新生儿较高体重新生儿在成长期更容易发生糖尿病，母亲营养不良或胎盘功能不良可以阻碍胎儿胰腺P细胞的发育。
(六)糖耐量损害在IGT患病率高的人群，糖尿病患病率一般也高。
(IGT者在诊断后5?10年进行复查时，大约有1/3发展为糖尿病，1/3转化为血糖正常，1/3仍维持IGT状态。如果IGT伴有以下因素，即原空腹血糖≧5.0mmol/L，餐后2小时血糖≧9.4mmol/L，BMI25，腹部肥胖和空腹胰岛素水平增加等，更易转化为糖尿病。而改善膳食和增加身体活动有利于降低IGT向糖尿病的转化率)
(七)胰岛素抵抗(IR)
胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预期正常水平的一种现象，常伴有高胰岛素血症。
(八)高血压及其他易患因素
高血压患者发展为糖尿病的危险比正常血压高。其他如文化程度、社会心理因素、出生及1岁时低体重、服药史、心血管疾病史等也可能是2型糖尿病的医患因素。
第十五课时冠状动脉粥样硬化性心脏病
知识要点
定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病，是由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，以及血栓形成，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或梗死的一种心脏病。
一、冠心病的分型、临床表现和诊断方法
年，世界卫生组织将冠心病分为5型:
①无症状性心肌缺血;
②心绞痛;
③心肌梗死;
④缺血性心肌病;
⑤猝死。
近10余年来趋于将本病分为:急性冠脉综合征和慢性冠脉病两大类。
前者包括:不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，也有将冠心病猝死也包括在内;
后者包括稳定型心绞痛、冠状动脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)。
典型心绞痛的特点有:(重点在于理解，能够明确心绞痛的特点)
1、诱因常由于身体活动、情绪激动、饱餐、寒冷或心动过速而诱发。也可发于夜间。
2、部位及放射部位典型部位为胸骨体上中段的后方，也可在心前区，常放射至左肩、内侧臂至小指及无名指，或至颈部、咽部、下颌骨，少数可放射于其他不典型部位或放射部位疼痛更显著。心前区疼痛范围如手掌大小、界线不清。
3.性质压迫、紧缩或发闷，有时有窒息和濒死感，疼痛可轻可重，重者伴焦虑、冷汗。一般针刺样或刀扎样疼痛多不是心绞痛。疼痛发作时患者往往不自觉停止原来的活动，直至症状缓解。而不像胆绞痛、肾绞痛和胃肠疼痛，患者多辗转不安。
4.持续时间及缓解疼痛岀现后，常逐渐加重，1?5分钟而自行缓解，偶尔可长达15分钟，休息或舌下含化硝酸甘油而缓解。
(有临床症状的冠心病患者及后面的内容，可根据教材理解学习)
二、冠心病流行病学
根据生命损失年估计，卒中和缺血性心脏病是我国人群死亡和过
早死亡的主要原因。
根据《中国心血管病报告》，目前主要心血管病现患人数2.9亿，其中高血压2.7亿，卒中0万，冠心病1万。
三、冠心病危险因素
(一)高血压
高血压是发生冠心病的重要危险因素，无论是收缩压还是舒张压增高，发生冠心病的危险性都随之增高。血压愈高，动脉粥样硬化程度愈严重，发生冠心病或心肌梗死的可能性也愈高。
美国一项研究表明:
1、血压超过/90mmHg者，比血压在该水平以下者的冠心病患病率高2.3倍;
2、舒张压超过12.5kPa(94mmHg)者患冠心病的危险性比正常血压者局3.6倍;
3、高血压患病年龄越早，以后患冠心病的危险性越大。
(二)血脂异常和高胆固醇血症人群血清总胆固醇水平与冠心病的发病率和死亡率成正比。
胆固醇在体内与蛋白质结合成脂蛋白
1、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为粥样斑块中胆固醇的主要来源。
2、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)与冠心病的发生呈负相关。
3、血清胆固醇水平升高的年龄越早，今后发生冠心病的机会也越多。
(三)超重和肥胖肥胖是冠心病的易患因素。肥胖能使血压和血清胆固醇升高。
国外有一项研究显示:
1、体质指数每增加10%，则血压平均增加6.5mmHg，血清胆固醇平均增加0.48mmol/L。
2、35?44岁男性体质指数增加10%，其冠心病危险性增加38%，体重增加20%，冠心病危险性增加86%。
(四)糖尿病糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2?4倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。
(五)生活方式
1、吸烟烟中含有的有害物质，可引起冠状动脉痉挛，诱发心绞痛和心肌梗死。
(1)一氧化碳造成的缺氧，可损伤动脉内膜，促进动脉粥样硬化的形成。
(2)吸烟者冠心病死亡的危险性随着吸烟量的增加而增加，存在剂量-反应关系。
(3)戒烟者较吸烟者冠心病的死亡率低。戒烟时间越长者，冠心病死亡率也越低。
2、饮食冠心病高发地区人们的饮食中往往富含脂肪，尤其是肉和乳制。
(1)植物油和鱼富含饱和脂肪酸，有降低甘油三酯和低密度脂蛋白水平的作用。
(2)膳食纤维有降低血脂的作用。
3、身体活动缺乏身体活动的人患冠心病的危险是正常活动量者的1.5?2.4倍。
(六)多种危险因素的联合作用
有研究显示，具有三种主要危险因素的个体(血清胆固醇≧6.46mmol/L，舒张压≧90mmHg，有吸烟史)，其冠心病患病率与完全没有这三种因素的人相比高8倍，比具有两种危险因素者高4倍。
(七)其他
冠心病家族史在其发病中具有重要作用，是一独立的危险因素。精神紧张、忧虑、时间紧迫感等与冠心病发病的关系还不明确，但对已患有冠心病的患者，可诱发其急性发作。
第十六课时脑卒中
知识要点
定义
脑卒中是指一组发病急骤的脑血管病，而后者的含义更广，包括中枢神经系统的所有动脉和静脉系统的病变。脑卒中又称急性脑血管病事件，又常将脑卒中俗称为“脑中风”或“中风”。我国年将脑血管病分为10类，其中脑卒中包括蛛网膜下腔出血、脑出血和脑梗死。
一、脑卒中的临床表现和诊断
(一)脑梗死
脑梗死也称缺血性脑卒中，指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧，引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，出现相应的神经功能缺损。根据发病机制，通知分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。
脑梗死的临床特征主要有:
1、多数在安静时急性起病，活动时起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有短暂性脑缺血(TIA)发作。
2、病情多在几小时或几天内达到高峰，脑栓塞起病尤为急骤，一般数秒至数分钟内达到高峰。部分患者症状可进行性加重或波动。
3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。
头颅CT和标准头颅磁共振(MRI)在发病24小时内常不能显示病灶，但可以排除脑出血，发病24小时后逐渐显示低密度梗死灶。MRI弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位。
(二)脑出血
非外伤性脑实质内的出血。
临床特点为:
1、多在情绪激动或活动时急性起病;
2、突发局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。
头颅CT扫描是诊断脑出血安全有效的方法，可准确、清楚地显
示脑岀血的部位、出血量等。脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75?80Hu;在血肿被吸收后显示为低密度影。脑出血后不同时期血肿的MRI表现各异，对急性期脑出血的诊断CT优于MRI。
(三)蛛网膜下腔出血
脑组织表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。颅内动脉瘤和脑血管畸形是其最常见原因。
蛛网膜下腔出血主要症状为突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重;多伴有恶心、呕吐;可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作;其突出体征是脑膜刺激征明显。
头颅CT是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，若显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊。本病诊断明确后，应尽量行全脑DSA检查，以确定出血原因。
二、脑卒中流行病学(参见冠心病流行病学)
三、脑卒中危险因素(除记忆具体的危险因素，还应明确各项数据)
(一)高血压
高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是一种直接的、持续的、并且是独立的。
1、近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压(记忆点)(收缩压≧mmHg，舒张压90mmHg)是脑卒中的重要危险因素。
2、国内有研究显示:在控制了其他危险因素后，收缩压每升高lOmmHg，脑卒中发病的相对危险度增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险度增加46%。
3、东亚人群(中国、日本等)，血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方国家人群的1.5倍。控制高血压可明显减少脑卒中，同时也有助于预防或减少其他靶器官损害，包括充血性心力衰竭。
4、一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访4年后，降压治疗组脑卒中的死亡率降低58%。
(二)心脏病
有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高两倍以上。心房纤颤是脑卒中的一个重要的危险因素。
1、国外研究显示，非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%?5%，大约占血栓栓塞性脑卒中的50%。
2、其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病(如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜)、先天性心脏病(如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤)等也对血栓栓塞性脑卒中增加一定的危险。
(数据记忆)据总体估计，缺血性脑卒中约有20%是心源性栓塞。有些研究认为，高达40%的隐源性脑卒中与潜在的心脏栓子来源有关。急性心肌梗死后近期内有0.8%的人发生脑卒中，6年内发生脑卒中者约为10%。
(三)糖尿病
研究发现，糖尿病使脑卒中的患病危险增加2.6倍，其中缺血性脑卒中的危险比对照组增加3.6倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关。
(四)血脂异常
大量研究已经证实血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)升高，高密度脂蛋白(HDL)降低与缺血性脑血管病有密切关系。
他汀类等降脂药可降低脑卒中的发病率和死亡率。
(五)吸烟
吸烟者发生缺血性脑卒中的相对危险度约为2.5?5.6。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。
(六)饮酒
人群研究显示，酒精摄人量和出血性脑卒中有直接的剂量相关性。
(七)颈动脉狭窄
国外一些研究发现，65岁以上人群中有7%?10%的男性和5%?7%的女性颈动脉狭窄大于50%。(数据参考教材P82)
(八)肥胖
肥胖者缺血性脑卒中发病的相对危险度为2.2。
(其他研究数据参照教材)
(九)其他危险因素
1、高同型半胱氨酸血症
(1)同型半胱氨酸的血浆浓度随年龄增长而升高，男性高于女性。
(2)一般认为(国外标准)空腹血浆同型半胱氨酸水平在5-15
μmol/L之间属于正常范围，≧16μmol/L可定为高半胱氨酸血症。
(3)美国研究提出高同型半胱氨酸血症的人群特异危险度:男性
40?59岁为26%，≧60岁为35%;女性40?59岁为21%，≧60岁为37%。
叶酸与维生素B6和Bl2联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平。
2、代谢综合征(又称胰岛素抵抗综合征)
其特征性因素包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗(伴或不伴糖耐量异常)等。
3、缺乏体育活动
(1)适量的体育活动控制脑卒中的方式:
适当的体育活动可以改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环，也可通过降低升高的血压、控制血糖水平和降低体重等控制脑卒中主要危险因素的作用来起到保护性效应。
(2)规律的体育活动还可提高血浆组织型纤溶酶原激活物(t-PA)的活性和高密度脂蛋白胆同醇(HDL-C)的水平，并可使血浆纤维蛋白原和血小板活动度降低。
4、饮食营养不合理
(1)每天吃较多水果和蔬菜的人脑卒中相对危险度约为0.69(95%可信区间为0.52?0.92)。
(2)每天增加1份(或1盘)水果和蔬菜可以使脑卒中的危险性降低6%。
(3)另外，食盐量过多可使血压升高并促进动脉硬化形成。
5、口服避孕药
6、促凝危险因素
目前认为与脑卒中密切相关的主要促凝危险因素包括血小板聚集率、纤维蛋白原、凝血因子VII等。
第十七课时慢性阻塞性肺疾病
知识要点
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的疾病，其气流受限不完全可逆、进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
1、慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续两年者。
2、肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。
当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则可以诊断为COPD。如果患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD。
一、COPD的临床表现和诊断
（一）症状和体征
COPD的主要症状包括：
①慢性咳嗽：通常为首发症状。初起是间接性的，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
②咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，少数病例咳嗽不伴咳痰。
③气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重。
④喘息和胸闷。
⑤全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。
（二）实验室检查及其他监测指标
1、肺功能检查吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
2、胸部X线检查COPD早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。
3、血气检查血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。
（三）诊断
COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。凡具有吸烟史和（或）环境职业污染接触史和（或）咳嗽、咳痰或呼吸困难史均应进行肺功能检查。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。
二、COPD的危险因素
（一）个体因素
某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。支气管哮喘和气道高反应是COPD的危险因素。
（二）环境因素
1、吸烟为COPD重要发病因素。
2、职业性粉尘和化学物质。
3、空气污染。
4、感染呼吸道感染是COPD发病和加剧的重要因素。病毒感染可能对COPD的发生和发展起作用；肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。儿童期重度下呼吸道感染和成年时的肺功能降低和呼吸系统症状发生有关。
第十八课时其他常见慢性病
知识要点
国务院办公厅在年1月发布的《中国防治慢性病中长期规划(—年)》中，所称的慢性病主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病以及内分泌、肾脏、骨骼和神经等疾病。深入开展“三减三健”(“三减”即减盐、减油、减糖，“三健”即健康口腔、健康体重、健康骨骼)专项行动作为实现全民健康生活方式行动目标的重要抓手。
本节主要从健康管理学的角度简要介绍超重或肥胖、骨质疏松症以及口腔健康的相关概念和诊断、主要原因、危险因素或主要危害。
一、超重或肥胖
(一)超重或肥胖的概念及判断标准
超重是指体重超过了相应身高所对应的正常标准，且介于正常和肥胖之间的身体状态。
肥胖则是指体重在超重的基础上继续增加，并达到相应身高所对应的另一个标准后所呈现的一种超体重身体状态。
目前，用来判断超重或肥胖的指标主要是体质指数(bodymassindex,BMI)，它是一种计算身高比体重的指数，计算方法是体重(kg)与身高(m)平方的比值，单位是(kg/m2)。目前我国成人BMI的切点为:18.5≦BMI24kg/m2为正常，24≦BMI28kg/m2为超重BMI≧28kg/m2为肥胖。
(二)超重或肥胖的主要原因
1、遗传因素
肥胖有明显的家族聚集倾向，在家族遗传中，血缘关系越近，肥胖发生的几率越高。
2、饮食因素
与肥胖相关的饮食因素主要有能量摄入过多和营养素缺乏。成人肥胖多因摄入过多油炸食物、高脂食物、含糖食物和酒精类饮料，使摄人的能量远远超过人体的需要，从而导致过剩的能量转化为身体脂肪。此外，脂肪代谢需要许多营养素的参与，如果相关营养素缺乏，就会导致脂肪代谢障碍，从而引起超重或肥胖。如维生素B2、维生素B6及烟酸缺乏时就会影响脂肪转化为能量;饮水不足会影响脂肪代谢;蛋白质缺乏，会使机体基础代谢率下降，使机体能量消耗减少，从而导致体内脂肪的积蓄。
3、活动因素
身体活动不足、体育锻炼少或久坐不动生活方式使机体能量消耗减少，从而导致机体能量过剩，引起肥胖。
4、其他因素
心理因素、社会因素和经济因素也会在不同程度上直接或间接影响饮食习惯，从而增加肥胖的风险。有研究表明，教育程度低、社会层次低或收人水平低与肥胖也有一定的关系。
二、骨质疏松症
骨质疏松症是一种与增龄相关的全身性、代谢性骨骼系统疾病，随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题。早期流行病学调查显示:我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%;60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突岀。据估算，6年我国骨质疏松症患者已近万，骨量减少者已超过2亿人。(数据了解)
(一)骨质疏松症的定义及诊断标准
1、骨质疏松症定义:骨质疏松症是一种进行性的骨骼系统疾病，其特征是骨组织的骨量低，骨骼微结构退化伴骨脆性增加和易骨折。
2、骨质疏松症的诊断一般以骨量减少、骨密度(BMD)下降和(或)发生脆性骨折等为依据。
3、目前，骨密度检测仍被认为是早期诊断的重要指标，此外，近年来骨代谢生化指标对骨质疏松症的早期诊断越来越受到广泛