脑脊液黄变脑膜广泛强化,这种脑膜炎你会

近期，Nurology杂志发表医院彭斌教授团队报道的表现为慢性脑膜炎的患者。通过这例患者的诊治过程，可以清楚地了解慢性脑膜炎的鉴别和诊断思路。

第一部分：病史

18岁男性患者，主因间断头痛3周急诊就诊。患者主要表现为周期性发作的以顶叶为中心的头痛，每天发作1～2次，每次发作持续1小时左右。头痛严重时可伴有恶心和间断喷射性呕吐，无其他伴随症状。在达到急诊室之前，患者有过一次数分钟的强直阵挛发作。

体格检查显示双侧视盘边界模糊，颈部强直，无其他异常体征。头颅平扫CT检查显示无异常。

思考：

1.根据患者目前症状，病灶应定位何处？

2.可考虑哪些鉴别诊断？

第二部分：定位及鉴别诊断

患者出现的头痛、恶心、喷射性呕吐以及视乳头水肿等症状可由颅高压来解释，颈部强直提示脑膜受累，癫痫发作提示皮层受累。这些症状共同的受累部位是脑膜部位。

患者的症状持续超过3周，提示为慢性病程。慢性脑膜炎的鉴别诊断较为广泛（见下表）。

表1.慢性脑膜炎的潜在病因

对于慢性脑膜炎患者，需要详细询问居住地和旅游情况，评估免疫功能以及用药情况。血清学、影像学、腰穿、脑膜活检等检查可有助于帮助诊断。

对本例患者进行了一系列检查：

常规实验室检查，结果均显示正常。

全身CT扫描未发现异常。

MRI显示大脑、小脑和脑干部位广泛性脑膜强化。

腰穿结果：压力mmH2O，脑脊液黄变。白细胞计数增加，以淋巴细胞为主；蛋白质为1mg/dL，糖为1mmol/L,氯化物为mmol/L。

抗酸染色、真菌培养阴性，肿瘤细胞学检查无异常。

思考：

本例患者有哪些辅助检查可以帮助缩小鉴别诊断的范围？

第三部分：病情变化

基于本例患者脑脊液检查的结果，将鉴别诊断的范围限制在结核、真菌感染、结节病等几个病因方面。考虑患者居住地结核发病率较高，给予经验性抗结核治疗，并给予甘露醇降颅压，左乙拉西坦控制癫痫。

治疗1个月后，患者症状恶化，视力逐渐下降。复查头颅MRI显示脑室扩大（图1A）。为控制颅内压，给予脑室分流术治疗。使用强的松缓解脑膜粘连。

考虑到患者对抗结核治疗反应，加用经验性抗真菌治疗。

治疗3个月后，患者症状改善出院，继续使用抗结核药物和泼尼松治疗。第5个月患者随访显示，患者由于长期卧床缺乏锻炼，出现轻度肌肉萎缩，肌力4+级。

患者发病7月时由于进行性肌力下降而重新入院，四肢肌力0级，反射消失，双侧巴氏征阳性。T4以下针刺觉和振动觉消失，颈强直仍然存在。

思考：

1.患者症状恶化如何影响患者的鉴别诊断？

2.给予什么治疗可有助于帮助明确诊断？

第四部分：最终诊断

根据患者出现的症状，推测病灶已累及脊髓。对患者行增强脊髓MRI，显示弥漫性软脊膜增厚，覆盖整个延髓至马尾的脊髓部分（图1B～D）。胸髓下段轻微肿胀，且T1和T2信号异常。

再次行腰穿检查显示蛋白水平显著增高，葡萄糖水平下降。基于患者前期治疗反应不佳以及广泛的CNS受累，考虑患者为脑膜癌病。对下胸段软脊膜进行活检显示为原发性弥漫性软脑膜神经胶质瘤病，WHO分级为II～III级。

建议患者化疗，但患者拒绝治疗后出院。

图1（A）T1像显示弥漫性软脑膜强化伴有脑室扩大；（B-D）T1像显示弥漫性软脊膜强化伴增厚，胸部下段脊髓肿胀

第五部分：病例讨论

原发性弥漫性软脑膜神经胶质瘤病（PDLG），是以软脑膜弥漫性神经胶质细胞浸润为特点，主要累及成年男性患者，多为星型胶质细胞来源。

其症状与慢性脑膜炎或多发性神经根病的症状很类似，通常患者早期即出现颅内压增高，视力丧失以及其他颅神经受累的症状，可能会伴有癫痫发作。影像学表现包括弥漫性软脑膜、脊髓受累伴有强化，脑室扩大等。

脑脊液细胞学检查十分重要，但是PDLG患者的脑脊液中很少能检测到肿瘤细胞。一篇有关PDLG的综述纳入了45例这样的患者，但仅有5例细胞学检查为阳性。其他特征还包括脑脊液黄变以及蛋白水平增高等。

PDLG的主要鉴别诊断是结核性脑膜炎，通常需要抗酸染色和细菌培养来证实诊断。PDLG的诊断是具有挑战性的。本例患者从发病到最终确诊时间33周。通常需要通过活检或尸检来确诊。患者的预后较差，中位生存期仅4～5个月。