蒋飞四川医院麻醉科指导
黄绍强复医院麻醉科
大海（我的爱人）因边缘性前置胎盘，38+2周入院准备行剖宫产术。
麻醉经过6点钟起床饮入少量清水，7点钟入室（这里声明剖宫产手术没有看时间，因主刀当天手术较多，提前安排到早上7点钟手术），行心电监护。
入室生命体征：BP/71mmHg，HR78bpm，SPO%。用18G的静脉留置针建立好静脉通路，快速输注复方氯化钠注射液ml。
同时右侧卧位于L3-4棘突间隙行腰硬联合麻醉，采用侧入法穿刺，穿刺顺利，腰麻针见脑脊液通畅后推注局麻药布比卡因10mg，置入硬膜外导管5cm，伤口长敷贴固定导管防止导管脱落。
翻身后开始导尿，床稍左倾，右臀下垫薄枕，1分钟后测绝对平面T8，2分钟后测绝对平面T6(相对平面T4或更高)。
将床头稍摇高，此时血压78/46mmHg，考虑平面稍高及仰卧位低血压，将床稍左倾、右臀部垫高，同时给予去氧肾上腺素50ug，血压回升正常。
手术过程顺利，我的儿子顺利出生啦！手术过程中无牵拉反射。手术历时40min，术中共输晶体液ml，失血ml。
手术结束后硬膜外推注稀释后的氢吗啡酮0.3mg，采用硬膜外持续镇痛，镇痛泵配方：0.%罗哌卡因40ml+NSml+1.7mg氢吗啡酮，泵注3ml/h，追加剂量5ml。
术后送回病房，由我全程照顾。回病房后头垫枕头平卧，术后2小时双下肢开始恢复知觉，3小时双下肢肌力开始逐渐恢复，6小时后下肢肌力感觉完全正常。
术后4小时有了饥饿感后进食稀粥，进食后精神明显好转。术后7小时左右肠道开始排气，8小时将床摇至半卧位，24小时开始下床活动。
第二天因能正常饮食，停止大部分静脉液体输注，术后48小时伤口无明显痛感，但觉腹部、会阴、双侧大腿有轻微瘙痒不适。
术后第三天暂停硬膜外镇痛，同时拔出导尿管，拔除后发生明显的尿潴留，4小时后仍不能小便，诉腹胀，遂再次置入导尿管。第二次置入导尿管后8小时，再次拔出导尿管，自己能够小便。
术后第四天出院。
这次产科围术期之旅虽然较为顺利，让我感悟很多，其中关于产科围术期快速康复的一些重要理念，仍有很多外科医生、护士及大多数家属仍然不够明白了解。
作为一名围术期麻醉医生，有必要将一些新的理念同大家一起学习讨论。
1术前禁食禁饮
对于大部分病人没必要在术前一晚即开始禁食，没有特殊误吸风险的手术病人允许口服清液体至麻醉前2小时，进食固体食物至麻醉前6小时。
术前一晚和术前2小时口服碳水化合物可减轻病人围手术期口渴等不适感，对于实施大型手术病人有助于减轻术后胰岛素抵抗和缩短住院时间。
择期剖宫产麻醉前禁食6～8小时（视食物种类而定），对于接受择期手术的非复杂妊娠患者，麻醉前2～3小时可摄入清液体（包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料、清茶以及运动饮料等）。
2术后镇痛
产科手医院选择静脉镇痛，然而静脉镇痛以阿片类药物为主，镇痛效果个体差异性大，并发症较多如恶心呕吐、便秘、困倦等不良反应。
通常连续硬膜外镇痛是较好的选择，但因术后缺乏管理，导管脱落发生率高、尿潴留、皮肤瘙痒等因素，硬膜外镇痛被很多麻醉医生放弃。
若采用硬膜外镇痛，应加强围术期管理。
建议鞘内或硬膜外单次使用0.3mg氢吗啡酮注射液，镇痛时间可维持12-24小时，与盐酸吗啡注射液相比，氢吗啡酮注射液导致的瘙痒症状较轻且持续时间较短，术后呼吸抑制的并发症较少。
从加速术后康复的角度来说，硬膜外导管可以考虑术后24小时拔除，没有硬膜外导管，产妇活动更加方便，术后尿潴留的发生也可以减少。
如果还想使硬膜外镇痛覆盖到术后更长时间，可以在拔除硬膜外导管时追加氢吗啡酮0.3mg。
同时建议停止硬膜外镇痛后不应立即拔出导尿管，建议12小时后拔出尿管避免尿潴留的发生。
3术后早期进食
无论是产科手术还是其他科室手术，术后病房护士向家属交待注意事项时，我们经常听到这样的声音“某某医生、某某护士说一定要等到打屁后才能吃东西”，然而有些患者术后几天都未肠道排气，禁食时间大大延长。
现在是倡导快速康复的医疗时代，然而这样愚昧的观念却还深深的印在病房护士、医生、甚至麻醉医生的心里。
术后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间，是延长患者术后(尤其是腹部术后患者)住院时间的主要因素之一。
预防术后肠麻痹的措施包括：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动等。
一般产科手术术后尽量不中断经口进食。
除恶心呕吐高危患者，大部分产科病人可在术后6小时内恢复包括清流食在内的经口进食。早期进食可促进肠道功能恢复，加速患者早期康复。
4术后是否去枕平卧
为预防腰穿后脑脊液外漏所致的颅内压下降而引起的血管性头痛，而蛛网膜下隙阻滞后去枕平卧6-8小时是一项实施多年的护理常规，其陈旧理念也一直延伸到硬膜外麻醉及全身麻醉当中。
而在实际临床工作中，多数患者椎管内麻醉后及术后不习惯去枕平卧，去枕平卧改变垫枕睡眠习惯使患者的舒适度降低，加重了腰背部的不适感，可造成患者心理紧张。
加之医护人员过分渲染，可能增加了患者头痛的精神暗示作用。
且大量研究证实：随着穿刺技术及穿刺针的改良，脊麻患者术后去枕平卧并未减少术后头痛的发生率，反而增加了患者术后不适感。
建议蛛网膜下隙阻滞后去枕平卧不必列为常规，对于下腹部及下肢手术的患者在行腰硬联合阻滞麻醉下，围术期垫枕并不会增加患者术后头痛的发生率，垫枕更符合患者颈部生理弯曲，改善患者的麻醉舒适度。
感悟
经过这一次为自己最亲近的人做麻醉，一直到术后的照顾，体会到我们在手术室为患者做麻醉可能已经做得非常好，但很多老旧观念仍然盛行在病房，阻碍着患者快速康复。
而麻醉医生要成为真正的围术期医生，必须走出手术室，包括术前访视门诊对患者术前充分的宣教，做最好的评估、为每一个患者制定最好的术前准备方案；
开设麻醉大课堂，让医院护理部、部门领导、手术科室医生聆听我们的讲座，借此机会改变他们陈旧的观念，与手术科室充分的沟通，让他们意识到麻醉科在围术期快速康复中的重要性；
科室安排数人积极参与术后访视与术后快速康复宣教，积极参与术后急性疼痛个体化治疗，为不同的患者制定不同的镇痛方式，积极参与术后的多模式镇痛管理。
最近七部委联合发布《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》，是我们麻醉医生的福音，也是麻醉医生面临的巨大挑战。
做好麻醉分内的工作并不断开拓创新，使麻醉医生的影响力不断扩大，同时让患者尊敬、让医院同仁欣赏，让领导认可，才会提高我们麻醉医生的地位与收入。
以上表述观点若有不足之处请大家指正！
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完
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