闫翔 董佳 曾敏 彭宇明
首都医科医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,40(11):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..11.
基金项目
医院管理局重点医学专业发展计划（ZYLX）；
医院管理局“登峰”人才培养计划（DFL）；
首都卫生发展科研专项项目（-2-）
ORIGINALARTICLES
本研究在脑胶质瘤患者术中肿瘤切除阶段应用快速血栓弹力图（TEG）监测凝血功能状态，探索脑胶质瘤患者术后凝血功能相关并发症的危险因素，为预防术后颅内出血及静脉血栓栓塞（VTE）的发生提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究前瞻性纳入年11月至年6月在首都医科医院拟行择期脑胶质瘤手术的患者。
1.2 术前基线资料收集
术前记录患者的人口统计学特征，包括年龄、性别、并发症危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、化疗、放疗）、入院后的治疗方案（甘露醇脱水、类固醇激素治疗）。术前头颅MRI影像学报告（1个月内），记录肿瘤的部位、最大直径、是否合并水肿以及中线移位情况。实验室指标：血常规、血生化、血型、乙肝抗原和抗体等。
本试验中的标准凝血功能（SCTs）检测包括凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（Fbg）、血小板计数（PLT），其中任意一项指标异常被本研究定义为术前存在SCTs异常。
1.3 术中指标
所有患者进入手术室后，记录患者的麻醉方式、术中补液的种类及用量（包括乳酸钠林格注射液、4%琥珀酰明胶、羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液）、类固醇激素及甘露醇用量、术中出血量、尿量、手术时长、肿瘤切除情况以及出室情况。手术由神经外科专科的主任医师操作，术中麻醉均由高年资麻醉医师管理，MAP波动幅度控制在术前的±25%以内，术中采用容量控制通气，潮气量6~8ml/kg，呼气末正压5cmH2O。
在术中脑胶质瘤的切除阶段，从外周动脉取动脉全血1ml，立即（3min）在手术室内使用血栓弹力图仪做快速TEG描记，由指定的一名专业检验人员完成取血及检测过程，并同时进行术中血气分析，记录检测结果。TEG设备供应商的操作指南中快速TEG正常值范围为：活化凝血时间（ACT）78~s、R0~1min、K1~2min；α角66°~82°、血凝块最大强度（MA）54~72mm、G5.3~12.4K，以上任意一项指标异常则定义为术中凝血功能异常。
1.4 术后凝血功能相关并发症
记录患者手术后住院期间是否发生凝血相关并发症（包括发生颅内出血或VTE事件），记录术后甘露醇脱水、类固醇激素治疗时间、术后病理回报的WHO分级、ICU停留及住院时间。
所有患者入院前1个月内完成头颅MRI和CT检查，并在术后当晚完成CT复查，明确是否存在颅内出血及急性脑梗死情况。本研究中术后颅内出血的定义：CT检查提示的脑室内出血、脑实质内出血、蛛网膜下出血、硬膜下出血均视为颅内出血事件发生。
术后下肢血管超声多普勒检查在术后第1天及出院前完成，鼓励患者早期肢体活动，如住院期间无VTE症状，将不复查静脉血栓。术后VTE的定义：手术后至出院期间，静脉血栓（超声诊断）、肺动脉栓塞（CT诊断）或者急性脑梗死（CT诊断）为VTE事件发生。
2 结 果
2.1 基线资料
共纳入了例脑胶质瘤手术的患者，年龄（35±19）岁，其中男性66例（47%）（表1）。
2.2 脑胶质瘤术后凝血功能并发症的预测因素
共有28例（19.9%）发生了凝血功能异常相关并发症，其中颅内出血14例（9.9%），VTE16例（11.3%），同时发生颅内出血及VTE的患者2例（1.4%）。
根据手术后至出院期间，是否发生凝血功能并发症将患者分为两组。术后发生凝血功能并发症组（28例）与未发生凝血功能并发症组（例）比较：年龄更高，分别为（47±17）岁和（35±19）岁（P=0.）；胶体液应用多，分别为%和93%（P=0.）；高级别脑胶质瘤比例高，分别为71%和30%（P=0.）；住院时间长，分别为19d和15d（P=0.）；总脱水治疗天数长，分别为12.0d和10.5d（P=0.，表1、表2）。
将组间比较中存在差异的变量，且P＜0.1的变量，纳入单因素及多因素Logistic回归分析中，结果显示：年龄增加［比值比（oddsratio,OR）=1.，P=0.］、术前SCTs与术中TEG均异常（OR=4.，P=0.）、高级别胶质瘤（OR=3.，P=0.）、术中胶体液的数量（OR=2.，P=0.）是术后凝血功能相关并发症的独立危险因素（表3）。
3 讨 论
围手术期凝血功能异常在脑胶质瘤手术患者中比较常见，是术后颅内出血和VTE发生的危险因素之一，严重影响术后患者恢复，并且增加患者术后病死率，危害程度不亚于肿瘤疾病本身。本研究中VTE的发生率、致死率与既往研究结果类似，但血肿发生率低于文献报道，分析其原因可能是研究病种为脑胶质瘤，现代神经外科术中导航和超声技术的发展及对止血的严格要求，更加积极的预防策略降低了术后血肿的发生。
脑胶质瘤患者围手术期凝血功能异常受多种机制的影响，是肿瘤病理生理及临床治疗方案共同作用的结果。在本研究中，我们排除了术前14d内接受抗凝治疗及术前存在肢体瘫痪的人群，观察到了年龄、WHO分级、术中胶体液量、术前SCTs及术中TEG均异常，与凝血功能并发症存在相关性。在本研究中尽管观察到了组间差异，但是类固醇应用时间可能与发生血栓和出血的时间有所重合，因此两者虽然存在相互关联，但是目前无法确定类固醇的应用是术后凝血功能并发症的危险因素，期待进一步研究证实。
目前临床上术前常用的SCTs检查，通过凝血成分含量的变化筛查凝血功能异常患者，优点是技术成熟、成本较低、普及率广，已经成为大手术的术前常规检查。缺点是样本需离心后检测耗时较长，对不同凝血成分的功能变化不够敏感。在本研究中，脑胶质瘤的切除阶段，快速TEG诊断的凝血功能异常总体发生率为55.3%，其中92.3%表现为凝血功能低下，仅7.7%表现为高凝状态，提示我们胶质瘤在切除过程中处于出血倾向，凝血功能调控应以促凝为主。
在对术前SCTs或术中快速TEG中具体参数值与术后出血或血栓形成进行的回归分析中，未发现差异有统计学意义；将术前SCTs异常或术中TEG凝血异常作为二分类变量，带入Logistic回归分析后其差异都不具有统计学意义（表2）。Windel?覬v等在TBI患者中观察到TEG诊断的低凝状态与患者较差的预后存在相关性，而SCTs诊断的低凝状态与预后未观察到相关性。但本研究中未观察到类似的结果，可能是围手术期凝血功能影响因素更为复杂，涉及凝血因子、纤维蛋白、血小板及纤维溶解等多个环节，不同阶段可能会出现动态演变，表现为低凝与高凝的转换，导致出血或者VTE形成，难以用单一时间点的凝血功能异常来解释，还应考虑免疫和炎症反应等其他机制。
我们将术前SCTs异常与术中肿瘤切除阶段快速TEG结合考虑，发现术后发生凝血功能并发症组与未发生凝血功能并发症组间差异存在统计学意义（P=0.）。Logistic回归发现年龄、高WHO病理分级、术前SCTs及术中TEG异常、术中胶体液用量的增加是术后发生颅内出血或VTE的危险因素，术前SCTs及术中快速TEG均异常的患者，在术后发生凝血功能并发症的风险明显增加了约4.3倍（OR=4.，95%CI1.~16.）。脑胶质瘤属于限期手术，术前SCTs的轻微异常可能是由于患者或疾病的本身原因引起，不能作为手术的禁忌证，在术中肿瘤切除阶段凝血功能变化大，加强凝血功能的监测可能具有很好的指导意义，进一步区分凝血功能异常的原因，并进行干预，以减少术后凝血功能异常带来的不良后果。但快速TEG的价格成本高于SCTs，将术前SCTs结果与术中快速TEG结果综合分析，可以很好地相互弥补，有效地用于并发症的监测和预防，节约医疗成本。
本研究的局限性：①由于发生凝血功能相关并发症患者数量相对较少，可能存在一些其他危险因素未能在研究中被发现；②本研究中纳入的脑胶质瘤患者合并症较少，未纳入合并器官功能衰竭及术前存在颅内出血或VTE的高危人群；③术前未能进行两种凝血方法同时监测和对比分析，术后未能持续进行凝血功能检查，未进行深入分析；④术中单次测量快速TEG，虽然脑胶质瘤手术整体来说出血不多，预计术中凝血功能变化不大，但是仍然未能动态呈现患者围手术期的凝血功能变化过程。
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