自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因便是动脉瘤，根据具体的出血部位不同，病因的分布也有所不同。本文介绍的这例患者在2个不同的部位出现了出血，并且都是非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的常见部位。他的病因是什么呢？一起来看看。
病例回顾
38岁男性，既往高血压，突然出现头痛和呕吐而就诊。患者来诊时烦躁不安，血压为/mmHg，没有脑膜体征或局灶性神经功能缺损，眼底检查正常。
患者接受了头部CT平扫，显示矢状沟旁右侧区域和左侧中脑环池的蛛网膜下腔出血（图1A、1B）。CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）排除了动脉瘤（图1C～1F）。DSA的静脉期和MR静脉造影也都正常（图1G～1I）。
脑部MRI（图2）的FLAIR序列则显示双侧顶枕区和基底节的高信号病灶，提示后部可逆性脑病综合征（PRES）。患者在接受抗高血压治疗后，病情逐渐康复。
图1患者的CT（图1A、1B）显示蛛网膜下腔出血；血管相关检查（图1C～1I）未见显著异常
图2患者MRI扫描的FLAIR序列（图2A、2D）显示双侧顶枕区和基底节的高信号，提示PRES；相应的DWI（图2B、2E）和ADC（图2C、2F）序列未见弥散受限
病例分析
本例患者表现为非创伤性蛛网膜下腔出血，血液同时出现在了两个不太常见的部位。
首先是在环池区域，这个区域的蛛网膜下腔出血病例通常不是由动脉瘤引起，而是静脉破裂。大约10%的自发性蛛网膜下腔出血以这种方式呈现。此外，还有极少的可能性是椎基底动脉瘤破裂、颈椎动静脉畸形或硬脑膜动静脉瘘引起。
另一个出血部位是局限于脑凸面少数脑沟的蛛网膜下腔出血，而没有其他出血，这类自发性蛛网膜下腔出血的比例约占7%。这又是一种非动脉瘤形式的蛛网膜下腔出血，主要是由于老年患者的脑淀粉样血管病，以及年轻患者的可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）所引起。其他原因还包括脑静脉窦血栓形成、动脉粥样硬化性大血管闭塞、感染、凝血障碍、烟雾病、脑血管炎和PRES。
既往有研究报道称，有5%～17%的PRES患者可出现颅内出血，主要表现为脑沟的蛛网膜下腔出血、脑实质微出血或脑实质局灶性血肿。严重高血压以及相关的大脑自动调节受损和软膜血管破裂可能是PRES患者发生出血的机制，但对于血压正常的PRES患者，发生出血同样也不少见。另一种机制是在大中型血管收缩后发生缺血再灌注损伤引起，具体机制目前尚无定论。
对于本例患者，考虑到蛛网膜下腔出血后发生血管痉挛的可能性，经治医生对患者进行了进一步检查，没有发现血管痉挛的征象。血管痉挛通常发生在发病后第4～9天，与动脉瘤性蛛网膜下腔出血相比，非动脉瘤性的出血，尤其是环池部位的出血，血管痉挛的发生率更低。
本病例引出的另一个问题是，在同一个患者中发现两个不同部位特点的病灶时，哪种影像学检查方式最为理想。临床上，高质量的CTA足以鉴别引起环池出血的椎基底动脉瘤，而对于凸面蛛网膜下腔出血的评估，MRI+MR静脉造影便足够了，只有在无创检查未能查明结果时，才有必要做DSA。因此，本例患者的DSA检查是可以不做的。
如果考虑患者有血管炎或RCVS，则可能需要进一步的血管成像。由于这两种情况更常与非动脉瘤性蛛网膜下腔出血相关，因此当发现患者在左右两侧同时出现出血灶时，应当考虑到这两种疾病的可能性。
要点总结
?中脑环池和脑沟蛛网膜下腔出血更常见于非动脉瘤性病因；
?后部可逆性脑病综合征在急诊CT扫描中可表现为中脑和脑沟的蛛网膜下腔出血；
?无创的血管影像学检查通常足以鉴别出这类蛛网膜下腔出血的病因。
医脉通编译自：IyerRS,AkhtarS,MuthukalathiK.Perimesencephalicandsulcalsubarachnoidhaemorrhage:aninterestingpresentationofposteriorreversibleencephalopathysyndrome[J].BmjCaseRep,,:bcr--.
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