辅具在脑卒中后遗症期患者的运用
与手功能康复平台结缘的历程
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患者于年1月11日在医院静安分院接受“脑多动脉瘤支架辅助栓塞术”，术后出现脑梗死，予以对症治疗后神智清醒，后转至外院进行康复治疗，肢体障碍较前改善，能独立步行，但左上肢功能仍较差。患者家属积极陪同患者接受外院康复治疗，但无明显效果，此次由外院康医院静安分院（手功能康复临床基地）寻求康复治疗。
病例概况
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（一）基本情况
施某，男，62岁，上海浦东人，已婚，汉族，入院时间年2月28日。
（二）主诉
左侧肢体活动不利1年余。
（三）现病史
患者于年1月11日医院静安分院进行“脑多动脉瘤支架辅助栓塞术”，术中出现蛛网膜下腔出血，予以急性“右侧后交通动脉瘤栓塞术”，术顺，术后出现脑梗死、肾功能衰竭、肝功能损害、肺部感染、中枢性发热、电解质紊乱。予以治疗后情况稳定，神志清醒。在外院经一段时间康复治疗后肢体功能得到改善，目前主要进行左上肢治疗。
（四）专科情况
右侧肢体肌力、感觉正常。左侧肢体活动障碍，呈中枢瘫模式，左上肢仅近端有Ⅱ+级肌力，远端肌力Ⅰ级，左下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅲ+级，左侧肢体Brunnstrom分期上肢—手—下肢：Ⅱ—Ⅰ—Ⅳ，左上肢肌张力增高，改良Ashworth分级：屈肘肌群1+级，伸肘肌群3级，屈指肌群2级，肩内收肌群2级。
（五）诊断
1、脑梗死
2、大脑动脉瘤术后、蛛网膜下腔出血
3、左侧肢体运动障碍
功能障碍与分析
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（一）左侧上肢屈肌张力高。
（二）左上肢上举外展不能，外展到40°出现明显肩痛。
（三）左肩关节半脱位。
（四）下肢提髋明显，屈髋屈膝较弱。
治疗思路与方案
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（一）外周干预
患者上肢及手肌张力过高。治疗时第一步予以适当的牵伸放松，同时也教育患者家属平时进行前臂的牵伸，并进行腕关节的环转等增加腕关节的控制训练。
在白天的训练，会运用新型的抗痉挛支具及Saebo康复手套进行运动想象及运动观察等训练；在训练之外的时间，特别是夜间嘱咐患者佩戴手功能支具，既能让患手保持在良姿位的摆放，又能让患手持续进行一定的牵伸，缓解患手的痉挛状态。
患者左侧前臂肌张力过高，并且肩肘腕各关节都有不同程度的疼痛，因此运用三维旋进深层震动仪对前臂肌群、肩袖肌群、胸大肌及三角肌等肌腱处进行松解，也是一种感觉（振动觉、本体感觉）输入。
患者左上肢肌肉放松后，进行肩关节半脱位的复位手法，经过一段时间的治疗后患者的肩痛明显改善，左上肢无痛外展角度从30°增加到90°。
对患者进行重心转移训练
进行增加下肢肌力及躯干稳定的深蹲训练
踩球训练，令患者抬腿踩球，增强患者屈髋及伸膝肌群肌力，患侧下肢各关节的稳定性训练。
当然除此之外，还有一些物理因子治疗（如：毫米波照射肩袖肌腱疼痛处等）；作业治疗，提高ADL的能力的训练等。
（二）、中枢干预-镜像治疗
运用多模态镜像训练系统，结合患者的实际情况，设计了手的张开、腕背伸、拇指对食指、前臂旋后四个训练模块，每个模块每日完成3组，每组10次。
（三）、家庭康复指导
1、步态训练
延续住院期间步态训练方法，主要训练患者的屈髋伸膝肌群，并且注重躯干的平衡训练，嘱患者可定期拍摄视频，主动联系平台并获得指导意见。
2、重心转移训练
重心的稳定是步态稳定的基础，因此在家庭训练中也不能忽视重心转移训练，包括坐位的重心转移、从坐位到站位的重心转移及行走中的稳定性训练等。
3、左上肢的抗阻训练。
患者由于有肩关节半脱位，肩袖肌群较为薄弱，为了维持肩关节的稳定，肩关节的抗阻训练就很重要。教会家属运用弹力带训练肩关节前屈、外展，同时也训练肩袖肌群的肌力。
4、手指及前臂的牵伸
嘱家属每天对患者手指及前臂肌群进行牵伸，控制肌张力，每天3次佩戴手功能支具手套，每次时间在3小时左右，夜间可以佩戴较长时间。
5、定期回访
思考
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在此病例中，我们运用了手功能支具、三维旋进深层震动仪、肩关节半脱位复位手法、步态训练，肌力训练、镜像治疗等治疗方案。镜像治疗利用镜像神经元诱发患者患侧手部的动作。在训练过程中，我们也强调核心肌群的训练，稳定的核心是肢体动作以及平衡的基础。要取得理想的疗效，医生、治疗师与病人家属之间需要紧密的联系合作，但是患者的家属由于工作的原因不能经常过来我院进行监护和配合，所以我们设计一套家庭作业让患者能过进行家庭训练，并定期拍摄视频进行监督和指导。
由此引发我们的互动思考话题：
如何保证患者在治疗过程中全程集中精神配合治疗，（特别是进行镜像治疗和作业治疗的时候）？
如何让患者能够在家中得到良好的治疗反馈和指导？
如何帮助脑卒中后遗症期患者长期获得良好的手功能康复服务呢？
欢迎大家从各个角度共同探讨，谢谢。
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