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病史简介
患者，男，60岁，因“双下肢乏力伴大小便障碍1年半余，加重6月”入院。
患者1年半前无明显诱因下出现双下肢乏力伴大小便功能障碍，无双下肢疼痛，无明显感觉障碍，未予重视。6月前患者双下肢无力加重，足背屈曲障碍，行走困难，大小便功能障碍较前进展，来我院就诊，查MRI检查提示胸椎-腰椎椎管内见迂曲增粗血管影，所示脊髓圆锥呈长T2信号（图1）。门诊拟“脊髓血管畸形”收住入院。
入院查体：步态缓慢，双下肢肌力4级，肌张力正常，无明显感觉减退，病理反射未引出。
图1.MRI检查提示胸椎-腰椎椎管内见迂曲增粗血管影，所示脊髓圆锥呈长T2信号。
诊疗经过
入院后进一步行CTA检查提示椎管内扩张的血管起始于左侧腰4椎间孔，左侧腰动脉的分支从腰5椎间孔进入椎管（图2）。
图2.CTA检查提示椎管内扩张的血管起始于左侧腰4椎间孔，左侧腰动脉的分支从腰5椎间孔进入椎管。左侧腰4/5椎板间隙可见椎管内的扩张血管。
进一步行DSA检查，用C2导管依次行胸12-腰4双侧肋间动脉、双侧腰动脉造影，见瘘口位于腰4椎体水平，由左侧腰4腰动脉供血，通过髓周静脉引流，并见引流缓慢，髓周静脉迂曲。造影诊断：硬脊膜动静脉瘘（图3）。
图3.DSA检查显示瘘口（白色箭头所示）位于腰4椎体水平，左侧腰4腰动脉的分支由腰5椎间孔进入椎管。
科室术前讨论，诊断明确，治疗首选手术。告知患者及家属手术及介入方案利弊，患者选择手术治疗。术前在X线透视下注射少量美蓝标记腰4棘突。全麻后取俯卧位，以L4为中心取约4cm直切口，切开皮肤，剥离左侧椎旁肌肉，暴露L4棘突及L4/5椎板间隙，磨钻稍扩大椎板间隙，咬除黄韧带后见脊膜，显微镜下切开硬脊膜及蛛网膜，见扩张迂曲的血管，伴随左侧腰4神经根进入硬脊膜（图4），于血管近硬脊膜处电凝后离断，血管张力明显下降，闭合器夹闭硬脊膜，生物蛋白胶硬膜外止血，逐层缝合肌肉及皮肤。