NatureReviewsNeurologyvolume13,pages–()doi:10./nrneurol..
编译：王奉淼，医院，神经外科，主治医师。
审校：医院，神经外科，杨建凯，博士。
脑静脉系统血栓形成（CVT）是一种严重的神经科疾病，年轻患者相对多发。该病临床表现多样，可以因近1个月来头痛到门诊就诊，也可以因突发昏迷就诊于急诊科。近几十年来该疾病的死亡率有所下降，但仍维持在5%～10%左右，由于易误诊误治，是一种不容忽视的疾病。近日，荷兰学者SuzanneM.Silvis和葡萄牙学者DianaAguiardeSousa收集整理了近20年的文献，对该病的流行病学、病理生理、临床表现、诊断、治疗、并发症和预后各个方面进行统计分析，并着重概括了近十年来该病在流行病学和治疗方面的进展，于年9月份发表在NatRevNeurol杂志上。
图1脑静脉系统解剖，示意图展示脑静脉系统主要组成，其中蓝色血管代表深静脉系统。
流行病学
早期基于尸检统计，发现该病发病率为0.1-0.2/10万人，该病患者死亡率为20–50%。近几十年来，随着影像技术的发展，该病检出率呈十倍增长（1.3–1.6/10万人），特别是在亚洲和中东国家，可能与妊娠和感染这些因素有关。
CVT易发年龄为20-50岁，大于65岁的病例小于10%，好发于中青年，女性是男性的3倍，这与女性口服避孕药、妊娠和围产期有关。另外，与遗传性高凝体质、感染和癌症有关。
临床表现
CVT患者的临床表现多种多样，剧烈头痛是最常见的，通常也是CVT患者的首发症状，某些患者描述类似于蛛网膜下腔出血的头痛。早期症状性癫痫（确诊后2周内出现癫痫发作）的发病率为30%～40%，这一比例明显高于急性脑缺血性患者(2–9%)或出血性患者(8–14%)。总体而言，CVT患者的临床表现可分为以下几类：
?孤立性颅内高压引起的头痛（常伴有恶心）、视乳头水肿、视力下降、耳鸣；
?浅表静脉系统血栓伴脑实质病变的患者一般存在局灶性神经功能缺损，常伴痫性发作；
?深静脉系统血栓形成伴双侧基底节和丘脑水肿，可导致精神状态障碍、凝视麻痹、弥漫性脑病或昏迷，罕见的情况下可以出现运动障碍；
?海绵窦血栓形成引起眼眶痛、结膜水肿、眼球突出和眼肌麻痹。
辅助检查
所有CVT患者都应常规进行实验室检查，包括全血细胞计数、尿常规、生化、凝血酶原时间等，这些检查虽然对于确诊CVT没有帮助，但有助于识别相关病症，如血液病、贫血、肝肾疾病或感染性疾病等。
对于没有CVT危险因素，如肿瘤、肥胖、口服避孕药、妊娠、贫血、感染等情况的患者，基因检测有助于识别潜在病因。腰椎穿刺仅在特殊情况下执行，如怀疑患者中枢神经系统感染时。
图2CVT病人的影像学表现
a.轴位平扫CT显示额叶脑出血（黄色箭头）和周边水肿，伴有蛛网膜下腔出血（白色箭头），注意上矢状窦高密度表现（红色箭头）。
b.同一病人数天之后出现病情恶化和意识不清，复查颅脑CT，显示渐进性左侧脑水肿（箭头），影像学检查显示小脑幕切迹疝，中线移位11mm。
c.同一病人行左侧去骨瓣减压术后CT检查，占位效应减轻，中线移位亦减轻。
影像学检查方面，理论上脑血管造影是诊断的金标准，但随着MRV和CT血管成像技术的发展，它们可以作为首选检查，特别是MRV，同时还可以清晰地显示出脑实质损伤的情况。仅在怀疑硬脑膜动静脉瘘、计划血管内治疗或CT和MRI诊断不能确定时，进行血管造影检查。
图3CVT患者脑实质病变
a.磁共振FLAIR相显示左侧静脉窦和颈静脉血栓形成患者出现左颞脑组织损伤病变（箭头）。
b.与图a同一患者MRV显示左侧静脉窦和颈静脉血流消失（箭头）。
c.磁共振FLAIR显示深静脉系统血栓形成患者双侧丘脑和基底节区脑水肿。
d.与图c同一患者MRV显示深静脉系统无充盈。
e.上矢状窦和皮层静脉血栓形成的患者行CT平扫，显示水肿周围小的皮层出血灶（白色箭头），皮层静脉高密度，表明血栓形成（黄箭头）。
在CT平扫中，急性CVT的典型表现是闭塞静脉窦的密度增加，上矢状窦受累表现为“高密度三角征”，而皮层或深静脉的血栓形成则表现为“条索征”；增强扫描后闭塞静脉窦则显示为相对低密度影，即“空三角征”。不过，这种典型征象并非所有患者都会出现，在亚急性或慢性病例中更为少见，且诊断缺乏特异性。相比之下，CT静脉造影则对脑静脉系统的显示更好，诊断阳性率更高。MRV在单独使用时具有一定的局限性，因此需要进行完整的MRI序列检查，推荐使用GRE或SWI序列，以最大限度地提高诊断准确性，这些序列可以检出管腔内血栓的低信号区域。
图4CVT病人的诊断概要和治疗步骤
*：MRI是显示脑实质病变最合适的方式，MRV和CTV可满足CVT的诊断，但是MRV对皮层静脉血栓和血栓形成时间的判定更加有优势，CTV更适于急性期MRI有禁忌的病人。
╪：低分子量肝素应用优于普通肝素，除非需要迅速逆转抗凝治疗，比如需急症开颅。
治疗
CVT的治疗包括一般治疗、抗凝治疗和血管内治疗。
一般治疗
建议将CVT患者纳入卒中单元治疗。如果可能，应对可能导致患者发病的潜在病因进行及时纠正，特别是感染或脱水。急性痫性发作患者应接受抗癫痫药物治疗，以防止复发。出血性脑损伤的患者最有可能出现痫性发作，虽然尚未得到一致的认可，不过可以考虑给予这些患者预防性抗癫痫治疗。
抗凝治疗
使用抗凝治疗剂量的肝素作为CVT的主要治疗方法。在普通肝素和低分子肝素（LMWH）的选择方面，目前仍未达成共识。一些研究认为LMWH疗效更好，也有人认为某些患者可能需要快速逆转抗凝，如可能需要紧急神经外科手术时，普通肝素更优。但令人惊讶的是，尽管LMWH优于普通肝素证据更多，但临床医生，特别是神经科医生，仍然更喜欢使用普通肝素。
对于病情比较稳定的患者，应开始维生素K拮抗剂治疗。治疗的持续时间一般是3～12个月。抗凝治疗的最佳持续时间仍然不明确，一些患者可能需要更长时间的抗凝，目前有针对这一问题的研究正在进行评估。
CVT患者是否可以直接口服抗凝剂治疗的安全问题目前尚不明确。对于房颤或下肢深静脉血栓形成的患者，直接口服抗凝剂疗效与华法林相似，而脑出血的风险可显著降低。目前也有关于这一问题的研究正在招募患者，该类药物将成为CVT患者的潜在倍佳候选药物。
血管内治疗
急性缺血性卒中行血管内治疗的巨大收益，进一步推动了在CVT中使用该疗法的激情。然而，CVT患者的血管内治疗技术与急性缺血性卒中的治疗技术存在巨大不同。广义上血管内治疗包括血管内溶栓和血管内取栓，近年来后者的应用越来越多。
目前研究报道的血管再通率达70%～90%，但由于CVT再通的评估标准并不一致，这一数据的价值值得考究，相关并发症的风险也不明确。TO-ACT研究评估了血管内治疗的疗效和安全性，然而由于未显示出明显获益而提前终止。根据现有资料，血管内治疗不应常规用于CVT患者。
并发症处理
脑积水：15%左右的CVT患者可发生脑积水，绝大多数原因是深静脉系统血栓引起基底节和丘脑水肿，导致梗阻性脑积水。脑积水增加了预后不良的风险，但风险增加是由于脑积水还是根本的脑实质损伤引起仍然不明，加上患者需要抗凝治疗，因此只有严重脑积水患者，且其临床情况不能用脑积水以外的原因解释时，考虑脑脊液分流治疗。
颅内高压：颅内高压在CVT急性期很常见，当患者仅有头痛（伴或不伴视乳头水肿）时，仅用抗凝和镇痛药即可。乙酰唑胺可以一定程度上降低颅内压，但其效果不足以产生显著改善作用。类固醇对于没有脑实质病变的患者可能是有害的，也不做推荐。当患者出现视力下降，特别是有失明风险时，应立即通过神经外科手段降颅压。对于严重颅内高压导致脑灌注减少引起昏迷的情况，目前尚不能提供循证建议。
小脑幕切迹疝：CVT患者早期死亡的主要原因是脑疝。对于临床和放射学征象提示即将出现脑疝患者，应进行减压手术。一些研究表明，对即将出现脑疝的患者及时进行手术往往是有利的。虽然这些研究没有对照组比较，但如果没有减压手术，大多数患者会死于脑疝。
个人体会：CVT是一种相对少见的疾病，因其临床表现复杂多样，容易被误诊、忽视。CVT易发于中青年，女性多于男性，尤其是产褥期女性。临床上常有癫痫发作等伴发症状，水肿严重时可出现小脑幕切迹疝，有较高的死亡率和致残率。在临床上诊断出CVT后，应积极治疗病因、给予抗凝治疗、预防并发症，有开颅手术指征时应积极手术。随着血管内治疗技术的不断成熟，在一定时间窗内，机械取栓越来越多的应用于临床，但不应常规用于CVT患者。随着血管检查手段的普及，其临床死亡率已明显降低，经过积极的治疗，CVT病人多有较好的预后。诸如文中所指出，未来亟待解决的临床热门问题包括血管内治疗的有效性和安全性、抗凝治疗的最佳时间和口服抗凝药的安全性等问题，相信通过国际间的合作，在基因诊断、风险因素评估和治疗方面不断会有更多的进展。
王奉淼，医院神经外科
杨建凯，医院神经外科
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