病例学习：
四叠体性中脑周围蛛网膜下腔出血
中脑周围池性蛛网膜下腔出血（PSAH）的典型特点是以脑干前方为中心的中脑周围池出血。通常认为PSAH的病因是非动脉瘤性静脉出血，故呈良性病程。
四叠体池性PSAH是一种以四叠体池为中心的罕见蛛网膜下腔出血（SAH）。据以往报道，此种SAH和脑干前PSAH一样，是PSAH的一个分型，亦为非动脉瘤性出血。然而因为此类病例罕见，目前为止我们对其仍知之甚少。来自华盛顿大学的Wallace等向我们展示了3例四叠体池性PSAH，此文发表于15年10月的ClinNeurolNeurosurg。
一般资料在例非前循环动脉瘤性SAH病人中，有17人为脑干前PSAH，3人为四叠体池性PSAH。17例脑干前PSAH病人均未发现动脉瘤，而3例四叠体池性PSAH中，2例在2次DSA和1次CTA后未找到出血来源（图1、图2）。1例首次DSA阴性，复查DSA时见大脑后动脉P2和P3交界处一夹层动脉瘤（图3）。
图1.CT平扫显示以四叠体池为中心的蛛网膜下腔出血（A，黑箭头）向桥前池延伸（B，白箭头）
图2.CT平扫见以四叠体池为中心的蛛网膜下腔出血沿脑干侧方延伸（白箭头）
图3.CT平扫见以四叠体池为中心的蛛网膜下腔出血（A，黑箭头）。旋转三维DSA在右侧椎动脉造影时发现一直径约2.5mm夹层动脉瘤位于P2、P3交界处（B，白箭头）
诊断要点脑干前PSAH是一种良性非动脉瘤性SAH，目前认为其病因为继发于大脑静脉高压的静脉破裂。此外，穿通动脉破裂、血管腔夹层、毛细血管扩张症和海绵状血管畸形亦被认为其病因。
四叠体性PSAH是一种罕见SAH，其出血范围是以四叠体池为中心，局限在小脑上池和中脑周围池之间。早先报道提示其呈良性病程，预后良好。虽然四叠体池性PSAH病因不明，但一般认为其为非动脉瘤性PSAH的一个变异类型。但这并不意味着两者可同等对待。
近期的一篇Meta分析，纳入了40篇报道包含个首次DSA或CTA阴性的PSAH病人。在复查DSA或CTA时有0.78%(8/，95%的置信区间为0.23-1.32%)的病人发现动脉瘤。统计分析发现，在初始评估和随访评估中DSA并不出优于CTA。
然而此Meta分析在收纳研究对象时并未严格统一PSAH的定义，故将此研究结论直接应用于四叠体性PSAH的病人显得说服力不足。
结论非动脉瘤性PSAH中有一小部分可表现为以四叠体池为中心的SAH。虽然四叠体性PSAH和传统的脑干前PSAH可能病因类似，但因病例数少，仍有待进一步研究。遇到此类病例时仍需严格完善血管造影（至少两次DSA）以排除动脉瘤破裂。
原文转载自丁香园
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