第二章臭氧在椎间盘突出治疗中的应用
第一节腰椎间盘突出症
9.治疗
9.1非手术治疗
(1)卧硬板床休息。
(2)手法治疗：包括牵引、推拿、按摩、旋转复位、理疗等。
(3)局部封闭、骶管封闭疗法：对以疼痛为主较好。
(4)药物治疗：非甾体消炎止痛药的应用可消除炎性水肿，缓解症状。
9.2手术治疗
9.2.1椎间盘髓核摘除术
传统的椎间盘摘除术手术方法选择有开窗法、半椎板及全椎板切除等,主要取决于病变情况及施术者的熟练程度。开窗法软组织分离少、骨质切除局限、对脊柱稳定性影响较小,大多数椎间盘突出可采用此法。椎间盘突出合并明显退行性变,需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术。同一间隙双突出,或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除,合并脊柱明显退行性改变或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者,可采用全椎板切除。合并腰椎管狭窄者，应根据椎管狭窄情况做充分的减压。
手术适应证为：
①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。
②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。
③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。
9.2.2人工假体置换术
自年Nachemson在退变椎间盘的髓核内注入硅胶,年Fernstrom人体内置入不锈钢球作为人工椎间盘的研究已走过了40多年发展历史,人工椎间盘的设计种类已有20多种。目前根据假体可分为:
(1)人工髓核置换术(Artificialnucleuspulposereplacement) 常见的类型有金属型和有机弹性体型。髓核假体是椭圆形用硅橡胶制成。通过流行的后路椎间盘摘除手术进路,利用特制的注入器将假体注入椎间盘中央。因纤维环上切口小,假体恢复圆形后比切口大,不易掉出来。
(2)人工腰椎间盘置换术(Artificialdiscreplacement) 当前能用于临床的为年德国Buttner-Janz和Schell-nack设计的SBCharite型人工椎间盘。为何人工椎间盘手术未普及?这一方面说明椎间盘的生物学与生物力学特性复杂,还存在着许多尚未被认识；另一方面材料学、椎间盘设计及运动学发展与研究还有待完善。可喜的是近几年来经多次改良的SBChariteⅢ型人工腰椎间盘在临床应用已有近例,和其它人工椎间盘相比,取得了较好的临床效果。它由三部分假体组成：2个钴铬钼合金制成的终板和1个超高分子聚乙烯制成的滑动髓核。
Zeegers提出手术适应证有：
①反复发作的腰背痛明显大于腿痛；
②明显腰部活动受限；
③无明显的放射性疼痛；
④已接受了规范的非手术治疗；
⑤腰痛病史超过1年；
⑥椎间盘造影证实为椎间盘源性腰痛,而有一侧肢体放射疼痛及神经功能障碍则被视为手术禁忌证。
相对的适应证有：
①单节段或多节段退行性椎间盘病变疾病；
②退行性椎间疾患所致的脊柱节段不稳；
③轻度的脊椎滑脱；
④邻近融合节段的退变；
⑤椎间盘切除术后腰背痛综合征；
⑥孤立性椎间盘吸收综合征等。
禁忌证为：
①骨病：骨肿瘤和骨质疏松等；
②伴有感染；
③伴有骨椎管狭窄；
④多节段的腰椎不稳；
⑤椎间盘突出症所致的坐骨神经痛。
术后处理：病人术后第一天就可以下地行走,开始接受运动和功能练习。但不能进行负重训练,10天后出院。术后6周禁止腰部旋转功能练习。
主要并发症有:
①假体脱位；
②假体碎裂；
③假体沉陷；
④纤维环钙化；
⑤假体位置不良；
⑥神经、血管损伤；
⑦小关节性疼痛。
并发症可分为材料与设计因素、外科因素和继发性病变因素。
9.2.3腰椎间盘突出症手术治疗并发症
(一)、感染
椎间盘摘除术后的感染国外一般发生率在0.1%-4％；国内报道在1％-12.5％。感染的原因除无菌操作不严外，多因手术操作粗暴，损伤腰背部软组织较多，组织坏死后感染。此外，手术中出血，止血不严格，血肿形成亦易引起术后感染。在腰椎间盘突出症手术后再次或多次手术，感染机会亦较多。
(二)、血管损伤
腰椎间盘突出症手术时血管损伤，主要发生在经后路手术摘除椎间盘。血管损伤原因多系用垂体钳或髓核钳伸向前方摘除椎间盘组织时过深，其结果穿透前侧纤维环及前纵韧带，钳夹了大血管而造成血管撕裂伤。
(三)、神经损伤
腰椎间盘突出症时，受压神经根因椎间盘组织压迫及髓核物质化学性刺激，可有充血、水肿、粘连等不同程度的神经损伤，因此手术后有神经症状较前加重的可能，有的可因技术操作失误而引起神经损伤。神经损伤分为硬膜外单根或多根神经损伤和硬膜内马尾神经或神经根损伤。其原因常见以下数种。1.神经根牵拉伤手术中探查神经根或在取出椎间盘时，将神经根牵拉时间过长，使神经出现麻痹。2.神经根周围瘢痕形成手术后局部积血可在硬膜与神经根上产生纤维化，形成瘢痕组织。3.手术器械误伤。4.神经灼伤术时椎管内神经根静脉或椎前静脉损伤出血时，不宜用一般电凝止血，它常能灼伤邻近神经根而难以恢复。5.硬膜内蛛网膜粘连。6.麻醉药物用普鲁卡因局部浸润麻醉，硬膜外神经阻滞麻醉或者全麻，都不至于引起马尾神经损伤。但是用脊髓麻醉在术后可出现一些神经症状，其原因主要在椎管内麻醉药物局部浓度过高所致。7.其他药物当前国内风行腰椎间盘突出症用胶原酶在椎间盘内或椎间盘外注射治疗，其有关神经损伤并发症屡见不鲜。有多处报告注射胶原酶的病人出现瘫痪多发生于椎间盘外注射。动物实验胶原酶注射于硬膜外不溶解硬膜组织，注射于硬膜内脊髓和神经组织迅速溶解。因此在椎管内行椎间盘外注射，稍有不慎胶原酶渗人或进人硬膜内可导致严重的神经损伤结果，因而无必要选择此高风险的治疗方法。
硬膜外封闭疗法治疗腰椎间盘突出症，注射剂配方除含激素外，亦含有一定量的麻醉药物和其他药物。国内亦有报道经骸管行硬膜外封闭治疗发生病人截瘫。原因可能为经骸管穿破硬膜，过量药物进入蛛网膜下腔，造成药物对神经的损伤。
(四)、脏器损伤
腰椎间盘切除时，单纯脏器损伤少见，几乎均是血管损伤伴有其他脏器损伤，如输尿管、膀胧、回肠、阑尾等。
(五)、硬脊膜损伤
腰椎间盘突出症手术硬膜损伤并发症常见。发生率在1.6％-7.5％。在再次手术和显微腰椎间盘切除术硬膜损伤发生率更高。硬膜损伤多发生于椎管内粘连严重，如椎管狭窄和再次手术瘫痕较多与硬膜粘连紧密情况下。用椎板咬骨钳和尖刀切除黄韧带时亦可造成硬膜损伤。
(六)、脊柱不稳
在行腰椎间盘切除术部分病人中，坐骨神经痛消失而腰痛持续存在，其中原因之一是脊柱不稳。表现在腰椎运动时出现异常活动。
(七)、粘连性蛛网膜炎
粘连性蛛网膜炎是蛛网膜和软脊膜的炎症，其使蛛网膜和软脊膜增厚，并使神经根与蛛网膜发生粘连。蛛网膜炎多发生于脊髓造影后，亦因椎管手术硬膜损伤，蛛网膜下腔出血、感染和不知原因的蛛网膜炎。
(八)、心、脑血管并发症
对于有冠心病的病人，行腰椎手术时，可因急性发作而致心房、心室节律紊乱，甚而心肌梗死发生死亡。发生脑缺血和脑卒中约为0.%-0.％，此在75岁以上病人手术后常可发生。发生下肢血栓性静脉炎在0.-1.4％，并行腰椎融合术较高，此并发症通常在术后2周内发生。有报告发生血栓性静脉炎病人，1/3以上可发生肺栓塞，腰椎间盘手术肺栓塞发生率1.1％。对于有心脑血管病史的病人，有长期服用抗凝药物者，术后凝血机制降低，有时可在椎管内形成血肿。
（待续）
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