脑微出血（CMBs），临床定义是脑内微小血管病变所致、以微量出血为主要特征的一种脑实质的亚临床损害。血液通过损害严重的血管壁漏出或渗出所致。影像学定义是GRE-T2*WI或SWI序列上表现为均为一致直径2~5mm的圆形或卵圆形信号减低区，其周围无水肿。排除血管间隙、脑沟区域及小血管的血液留空效应导致的信号丢失、软脑膜的含铁黄素沉积或者不伴有出血的皮层下钙化灶、基底节区的钙化或铁的沉积、脑血管畸形（包括毛细血管扩张症、海绵状血管瘤），外伤。CMBs不代表急性或慢性脑出血，代表血退化产物如含铁血黄素的沉积或是一种具有出血倾向的状态。
CMBs在不同人群中发生率差异较大，在健康老年人、缺血性卒中、自发脑出血和混合性卒中人群中的发病率分别占5%、22.9%~43.6%、51.8%~82.5%和41.2%~70.2%。
以探讨抗栓药物与CMBs（特别是严格的脑叶CMBs）的关系为目的的TheRotterdamScanStudy研究，是使用GRE-T2*MRI检测CMBs的、基于人群的横断面研究，研究对象为.8.15-.11.22期间的例60岁以上无痴呆的老年人，结论是抗血小板药物的使用与CMBs相关，相比于卡巴匹林而言阿司匹林的使用与严格的脑叶CMBs关联性更高。该研究的局限性是，横断面研究不能证明CMBs患者在使用抗血小板药物时是否增加了症状性ICH的风险，因此需要前瞻性研究来明确两者的关系。
健康老年人CMBs与未来卒中关系的研究正是基于健康人群的所做的前瞻性研究，目的是明确健康老年人CMBs与未来卒中关系。该研究以例健康老年人为研究对象，平均年龄62.1岁，平均随访时间3.6年（亚洲人群），纳入时查GRET2*MRI收集CMBs信息记录CMBs的位置，以脑卒中，如脑梗死(CerebralInfarction,CI)、短暂性脑缺血发作（TIA）、ＩＣＨ或蛛网膜下腔出血（SAH）为终点事件，结论是CMBs是健康老年人未来卒中的独立危险因素，CMBs预测ＩＣＨ的能力比预测ＣＩ的能力更强。该研究的局限性是未提供对健康老年人随访过程中的药物治疗的信息，尤其是可能增加CMBｓ患者出血风险的抗栓药物。
为探讨CMBs是否是抗血小板相关ＩＣＨ的危险因素，医院的病例－对照研究，选取对象是１６例抗血小板相关ＩＣＨ患者、３２例服用抗血小板药物但无ＩＣＨ的患者（年龄、性别、高血压病病史与抗血小板相关ICH患者相匹配）和33例非抗血小板相关ICH患者。研究结论是CMBs与抗血小板相关的ICH相关，CMBs的数量与抗血小板相关的ICH的相关，也就是说CMBs是抗血小板相关ＩＣＨ的潜在危险因素。该研究的局限性在只能说明CMBs与抗血小板相关ICH相关，但不能明确两者的因果关系，还需要前瞻性的研究来明确。
CMBs的缺血性卒中患者使用抗栓药物的风险与获益正是基于缺血性卒中患者的前瞻性研究，该研究纳入例患者，其中CMBs患者例（27.8%），平均随访时间26.6±15.4个月，终点事件是脑出血、复发脑梗死或死亡，结论是存在CMBs的CI患者，随着脑内CMBs数量的增加，在进行抗栓治疗时发生ICH及ICH后死亡的风险增加，当脑内CMBs的数量≥5个时，发生ICH及ICH后死亡的风险可能超过抗栓要所带来的获益，所以，对此类患者应谨慎用药。该研究局限性是，所有患者进行抗栓治疗的药物均为单一的抗血小板药，没有患者使用抗凝药物，因此未来的研究需要对抗凝治疗的缺血性卒中患者进行探讨。
Stroke系统评价是基于10个前瞻性队列研究，共例缺血性卒中/TIA的meta分析，得出以下结论，有CMBs的患者卒中复发或短暂性脑缺血发作的风险增加；有CMBs的患者自发性出血的风险可能大于缺血性卒中复发的风险；亚洲队列和西方队列ICH与缺血性脑卒中(IschemicStroke,IS)的风险是不同的，按照种族（亚洲和西方人种）分析，在亚洲人种中CMB和ICH关系更密切，西方人人种CMB和复发性缺血性卒中关系更密切。
CMBs患者能否从长期抗栓治疗中获益与其病因有关。病因以脑叶为主者，在接受长期抗栓治疗时可能面临较高的出血风险，多发CMBs，应加强影像学随访以指导抗血小板药物的应用。病因以深部为主者多高血压性小动脉病变，易合并大动脉粥样硬化和更高的IS风险，当存在明确抗栓治疗指征时，CMBs患者从抗栓治疗中获益的可能性更高。
多数情况下CMBs还不足作为改变抗栓治疗策略的依据，CMBs的负荷是决定患者能否从长期抗栓治疗中获益的重要因素——脑叶CMBs和脑CMBs数量较多时，现有数据倾向于ICH风险增加，当阿司匹林的风险弱于华法林时，患者可能不宜接受长期抗凝或抗血小板治疗。对于数量多的脑叶CMBs抗血小板治疗可能带来的脑出血风险大于获益，现有研究结果显示当CMBs数目超过5个时，风险大于获益。因此，临床实践中应权衡CMBs患者抗栓治疗的风险和获益。
总之，CMBs是脑小血管的影响学特征之一，是再发脑出血的警示。老年人非高血压性微出血应警惕CAA，基底节区、脑干或小脑的CMBs常提示高血压性小动脉硬化性，皮层-皮层下CMBs提示CAA，有CMBs的老年人应谨慎使用抗栓药物。最后，抗栓及抗凝治疗应综合比较风险与获益后进行个体化选择。
注：本文根据年脑卒中大会召开期间，首都医科医院神经内科赵性泉教授的讲课整理。
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