病情简介
患者，男，54岁
主诉：头痛伴恶心、呕吐3小时
现病史：患者于入院前约3小时前休息时突然出现头痛，伴恶心、呕吐、视物模糊，呕吐物为胃内容物，无意识障碍，无四肢抽搐，遂由家属带至本院诊治，急诊查头颅CT：1.左侧枕叶脑出血2.蛛网膜下腔出血3.双侧基底节区腔梗4.颅脑术后改变，经对症处理后，以“脑出血”收入院。发病来，无发热，精神欠佳。
既往史：既往有高血压病史约15年，脑动脉瘤密网支架植入术后约2个月。
查体：血压：/97mmHg，神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，颈轻度抵抗，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。
影像学检查
年8月18日头颅CT提示1.左侧枕叶脑出血2.蛛网膜下腔出血（图1）。
图1
诊断：1.左侧枕叶脑出血2.蛛网膜下腔出血3.颅内动脉瘤血流导向装置植入术后4.高血压病
年6月4日行脑血管造影：
左侧颈总动脉造影：左侧颈内动脉C1段夹层动脉瘤（图2）
左侧颈内动脉正侧位造影（图3）：左侧大脑中动脉瘤（9.38mm*7.07mm）、左侧颈内动脉交通段动脉瘤（6.79mm*5.12mm）
年6月10日行左侧大脑中动脉瘤、左侧颈内交通段动脉瘤血流导向装置植入术+左侧颈内动脉C1段夹层动脉瘤支架植入术：
术前造影（图4）
左侧大脑中动脉瘤pipeline支架植入过程（图5）
左侧颈内动脉交通段动脉瘤pipeline支架植入过程（图6）
支架植入术后造影（图7）
左侧颈内动脉颈段夹层动脉瘤wallstent支架植入术后（图8）
术后予年6月13日头颅CT检查：
图8
术前与术后使用阿司匹林联合氯吡格雷药物治疗。
年6月16日血栓弹力图血小板杯（图9）
本次入院后年8月18日头颅MR检查：
T1（图10）
T2（图11）
SWI（图12）
MRA（图13）
MRV（图14）
经保守治疗后好转出院，出院前复查头颅CT（年8月25日）：
图15
讨论：
颅内动脉瘤在普通人群中的发病率约为３％～５％，患者每年发生动脉瘤破裂的概率约为0.95％。然而，动脉瘤一旦发生破裂出现蛛网膜下腔出血（ＳＡＨ），其致死率可达４０％。因此，对于颅内动脉瘤的及时干预非常重要。近年来，血流导向装置（ｆｌｏｗｄｉｖｅｒｔｅｒ，ＦＤ）的出现，改变了颅内动脉瘤血管内治疗的理念，将以往的囊内栓塞转向载瘤动脉的重建。由于其较普通颅内支架拥有更细密的网格以及更强的血流导向能力，所以更有利于动脉内皮细胞的移行生长及瘤颈覆盖闭合。通过ＦＤ的高金属覆盖率和高网孔率设计，对局部血流进行重塑，将载瘤动脉向动脉瘤内的冲击血流导向远端正常血管内，从而减少局部血流对动脉瘤的冲击，使动脉瘤内的血流动力学情况得以改善，最终在动脉瘤内形成血栓，进而实现动脉瘤的闭塞。
远隔性颅内出血指发生在颅内远隔病灶部位的出血。开颅术后手术部位与周边出血较常见,但在远离手术部位出现迟发颅内血肿则较少见,脑动脉瘤血管内治疗术后出现颅内远隔部位出血更少见。迟发性脑实质出血也是FD治疗后的主要并发症，其较多发生在FD治疗的同侧大脑半球，具体机制尚不清楚。
远隔性颅内出血发生率为0.46％。多出现在手术后1周（最多3周）内，远隔性颅内出血主要以同侧脑叶型出血的形式发生。目前这些出血的病因尚不清楚，可能与以下因素有关：①双重抗血小板治疗是出血性并发症最常见的原因。主要ICH年风险为1.1%~1.8%，支架辅助弹簧圈栓塞未破裂动脉瘤“双抗”治疗引起颅内出血风险为1.1%~2.2%，但在破裂动脉瘤中增至6.9%~7.7%。且使用不同的支架可能在引起远隔性颅内出血起着关键作用，将普通支架改为血流导向支架会增加发病率。②缺血性病变的出血性转化是引起颅内出血的另一个常见原因。由于部分病人可能在介入治疗前已发生血栓栓塞事件,也可能由于介入治疗后支架内血栓形成或异物（介入器械涂层材料）导致的远端微栓子形成,引起远隔部位梗死后再出血。支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤术中出现缺血并发症发生率为6.79%。术后24h内发生缺血性并发症发生率为4.94%。③血流动力学改变。研究发现：在颈内动脉虹吸部应用血流导向装置治疗前循环动脉瘤,可改变血压波形,引起较大脉压,增加传递到大脑远端动脉的压力。这可以用Windkessel效应来解释,即：动脉弹性可抑制动脉脉冲波,有利于维持相对稳定的血流量。当动脉顺应性减少,血流压力波向远处传递过程中,会导致收缩压峰值较高,舒张压数值降低,脉压增大。这种改变可能导致大脑远端出血。④血压变异性。高血压是引起脑出血的一个主要危险因素,血压变异性对动脉瘤再次破裂出血与预后具有重要影响,动态血压监测对急性期蛛网膜下腔出血病人具有重要临床价值。
未破裂颅内动脉瘤血管内治疗后远隔性颅内出血发生率为0.46%。这一事件主要发生在支架、高血压和ICA上的UIA患者。一旦出现会导致较高致残率和病死率。本例患者既往有长期高血压病史，且使用多个血流导向装置治疗左侧前循环系统动脉瘤，术后严格应用双重抗血小板药物治疗，具备多重危险因素，远隔性颅内出血发生率极高。因此,完善术前检查,加强围手术期管理,是减少并发颅内远隔部位出血的有效手段。
廖伟强