李矜玥，于美玉，焦卓敏，张雪梅
作者单位：哈尔滨医院神经内科肥厚性硬脑膜炎（hypertrophiccranialpachymeningitis，HCP）是硬脑膜的一种非特异性的炎症反应，病理表现为硬脑膜的慢性纤维炎性增厚。HCP的发病率较低，可累及硬脑膜的不同区域，因此临床表现呈多样性，症状包括：头痛、癫痫、无力、感觉障碍及颅神经麻痹。其发病过程和许多疾病密切相关。临床上最终确诊HCP较难，误诊率极高。若未能早期给予治疗，HCP的症状将会在数月内迅速加重，神经系统累及的范围进一步扩大，患者的生活质量明显受累，由此可见HCP的早期诊治是十分重要的。以下为1例合并脑梗死的HCP的病例报道。病例介绍患者，女性，46岁，因“头痛伴恶心呕吐4月余，服药后认知障碍2日”于年5月19号入院。患者年1月无明显诱因出现双侧颞部搏动样头痛，呈持续性，伴有恶心呕吐，自述呕吐为喷射样，呕吐物为胃内容物，服止痛药可缓解。年2医院进行检查，未发现明显异常，予静脉点滴对症支持治疗，头痛未见好转，反而加重，口述分级评分（verbalratingscale，VRS）可达10分。2个月间反复因头痛住院治疗，但未发现明确病因。年4月行头部CT检查示小脑幕缘密度增高，考虑蛛网膜下腔出血（图1）。行MRI增强扫描可见：大脑镰、小脑幕有增强效应（图2）。MRA检查显示：左侧颈内动脉动脉瘤（图3）。后行动脉瘤介入手术，术后头痛症状略好转。术后10d余，头痛症状再次加重，此次为双侧枕部胀痛，再次入院。患者因长期恶心呕吐，进食少，体重进行性下降，入院时体重约为60kg。PET-CT检查显示：脑动脉瘤术后改变，左侧颈内动脉区可见结节状致密影；大脑镰、小脑幕内均可见均匀略高密度影。余双侧大、小脑半球、基底节区及丘脑等CT影像学及18F-氟代脱氧葡萄糖分布未见异常。给予消炎补液治疗。患者入院2d前自行口服“老鼠药”，后出现精神症状，就诊于我院。病程中，患者食欲下降，饮食量少，4个月来体重下降至50kg，其他一般状态尚可。图1患者头颅CT结果（年4月）注：小脑幕缘密度增高（箭头所示），考虑蛛网膜下腔出血图2患者头颅增强MRI结果（年4月）注：小脑幕区、纵裂周围脑膜可见线样强化（箭头所示）图3患者头颅MRA结果（年4月）注：左侧颈内动脉动脉瘤（箭头所示）既往史既往无其他疾病病史。无吸烟、饮酒史。家族无类似疾病病史。查体体温37.7℃，血压/74mmHg，心率50次/分，呼吸16次/分。心肺腹未见明显异常。神经系统检查：谵妄状态，查体不能配合，慢性消耗病容，双眼各向活动自如，双侧瞳孔等大同圆约3.0mm，转头转颈自如，四肢肌力肌张力粗测正常，反射、感觉、共济查体等不能配合。颈强阳性，克尼格征及布鲁辛斯基征阴性。辅助检查丙氨酸氨基转移酶U/L，天冬门氨酸氨基转移酶U/L，胆碱酯酶U/L，肌酸激酶U/L，乳酸脱氢酶U/L，血钾2.4mmol/L，血氯90mmol/L，白细胞计数10.5×/L，中性粒细胞百分比82.8%，淋巴细胞百分比10.5%，血红蛋白g/L，红细胞计数3.32×/L，叶酸3.1mmol/L，维生素Bmmol/L，抗核酸抗原抗体（antinuclearantibody，ANA）谱阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA）阴性，乙肝病毒表面抗体（+），乙肝病毒核心抗体（+）。抗甲状腺过氧化物.13IU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体35.34IU/mL，hs-CRP为13.87mg/L。腰穿检查：颅内压mmHg，外观无色透明，潘氏试验弱阳性，细胞计数30个，脑脊液氯离子mmol/L，脑脊液总蛋白mg/L，脑脊液免疫球蛋白G指数为1.71。入院诊断肥厚性硬脑膜炎？药物中毒？左颈内动脉动脉瘤栓塞术后低钾血症诊疗经过入院后因患者低钾血症立即给予静脉补钾及灌肠补钾。考虑精神症状为“鼠药”中毒及全身消耗性状态的结果，但家属未能提供鼠药成分，且服药时间过长，此时毒理学检查敏感性及特异性较低，未行毒理学检测。密切监测患者生命体征，给予患者促毒物排泄、静脉营养治疗。患者发热及血象高可能是系统性疾病所致，但也不能除外感染可能，所以给予患者抗感染治疗。入院第2天，患者突发右上肢无力，上肢不能抬举，下肢可以行走。查体：意识朦胧，查体不能完全配合，右上肢肌力2+级，右下肢肌力4级，余查体无变化。结合患者症状及查体，定位于上行网状激活系统及左侧皮质脊髓束，考虑患者可能发生脑梗死，急行头部CT检查，结果显示双侧脑室旁低密度影，小脑幕缘密度增高，脑沟裂变浅（图4）。头部DWI示左侧大脑半球多发片状弥散受限信号，诊断皮质下型分水岭区缺血性脑梗死（图5）。结合患者长期营养不良状态及较差的进食情况，考虑低血容量性病因可能性大，给予双重抗血小板、扩容、改善脑循环、保护脑组织治疗。图4患者头颅CT结果（年5月）注：双侧脑室旁低密度影，小脑幕缘密度增高，脑沟裂变浅（箭头所示），考虑脑肿胀图5患者头颅DWI结果（年5月）注：胼胝体、左侧脑内可见多发散在斑片状弥散受限（箭头所示）入院第3天时患者意识恢复，右侧肢体无力症状改善，上肢可抬举，下肢可行走。查体：神志清楚，言语流利，右上肢肌力3+级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力正常，右侧肌张力略高，左侧肌张力正常，腱反射活跃对称，未见明显感觉异常，共济查体正常。脑膜刺激征阴性。由于患者头部CT上小脑幕高密度持续了1个月以上，腰穿脑脊液非血性，可以排除蛛网膜下腔出血的诊断，结合长期头痛史，考虑可能为HCP。相关检查及化验未能发现继发性病因（感染、自身免疫性疾病等），考虑特发性可能性较大。立即给予甲泼尼龙mg/d静脉点滴3d，mg/d静脉点滴5d，患者头痛症状明显减轻。考虑患者有抑郁倾向，给予患者文拉法辛75mg口服，每日1次。之后甲强龙80mg/d静脉点滴5d后，改为泼尼松50mg/d口服治疗。出院时患者头痛及右侧肢体无力症状均明显改善，VRS为0分。查体：神志清楚，言语流利，双眼各向活动自如，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，转头转颈自如，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力正常，右侧肌张力略高，左侧肌张力正常，腱反射活跃对称，未见明显感觉异常，共济查体正常。脑膜刺激征阴性。出院时复查头部MRI增强扫描，可见硬脑膜病灶增强效应减轻，硬脑膜肥厚情况改善（图6）。出院后嘱患者早期以每周减10mg泼尼松的速度进行激素减量，后期减慢撤药速度，最后以2片泼尼松长期维持治疗。图6患者头颅增强MRI结果（年5月）注：增强扫描可见轻度硬脑膜强化，肥厚硬脑膜的强化信号较4月份时减弱（箭头所示）出院诊断特发性肥厚性硬脑膜炎脑梗死左侧颈内动脉系统低灌注左颈内动脉动脉瘤栓塞术后抑郁状态低钾血症讨论本例患者以单纯头痛症状起病，不伴有颅神经麻痹症状。头颅CT可见小脑幕增厚硬脑膜，ANA谱及ANCA谱均为阴性，甲状腺相关抗体滴度明显增加仅提示免疫性因素的参与，血清hs-CRP增加提示体内存在炎症反应。脑脊液压力明显增高，呈炎性改变，细胞中度增加，以单核细胞为主，葡萄糖、氯化物未见明显异常，脑脊液蛋白中度增加，以上均符合上文所述。由于未能发现明确致病诱因，最终诊断为特发性HCP。此患者的轻度肝功能异常可能为乙型肝炎所致。在使用糖皮质激素治疗后，患者的头痛症状明显好转。医院行活检，结果显示致密纤维结缔组织，有较多淋巴细胞、浆细胞浸润，提示其为特发性HCP。口服“老鼠药”导致的精神症状导致患者不能配合进食饮水，结合头部MRI上显示的左侧分水岭区弥散受限，部位和病变硬脑膜距离较远，排除HCP相关性脑梗死，最后考虑为低血容量性脑梗死。若HCP患者发生神经功能缺损症状，需要鉴别是HCP的硬脑膜压迫脑组织所致，还是合并其他新发疾病所致，后者发生概率极小，但也不能完全排除，本例患者即为特例之一。HCP合并脑梗死的患者目前未见报道，此患者是首例合并发生的案例。若患者表现为慢性头痛，同时伴有难以解释的多发性颅神经损伤症状，此时需要考虑HCP的诊断。首先，MRI检查可见典型的硬脑膜肥厚病灶。其次，确定HCP是继发性的还是原发性的。原发性HCP的诊断需要通过血清学检查及脑脊液检查排除结核性、真菌性、莱姆病、梅毒性、颅内感染及肿瘤等病因。特发性HCP主要和自身免疫相关，所以若在给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗后，症状有所改善可进一步确定HCP的诊断。若患者表现为糖皮质激素治疗抵抗，则需要质疑特发性HCP的诊断，此时进行硬膜的活检是必要的。继发性HCP的诊断主要根据病理活检及病因治疗的有效性。若病因难以确定时，试验性治疗可以帮助诊断。大多数HCP患者的预后是良好的。希望能在越来越多的