腰麻通常对循环影响较大，也是广大麻醉医生最为担心的麻醉方式之一。如果蛛网膜下隙阻滞超过T4以上，则会对机体产生诸多紊乱，是围术期严重威胁患者生命安全的高危因素之一。
本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出典型病例分享给大家：
患者：
女性，32岁，因“孕3产0孕39周，胎儿窘迫”拟在腰硬联合麻醉下急诊行子宫下段剖宫产术，术前血压/69mmHg，心率97次/分，产前血常规，凝血功能均在正常范围，既往无手术史。
取L3-4间隙进行硬膜外穿刺，穿刺过程顺利，遇有明显落空感后，向硬膜外穿刺针内套入腰穿针，有明显刺破感后，拔除腰穿针内的针芯，随即见清亮脑脊液滴出，证实腰麻穿刺成功；向腰麻针内注射0.5%罗哌卡因2.6ml，注射完毕后拔除腰麻针，并向头端置入硬膜外导管3cm。
2分钟后测平面至T6，测血压89/52mmHg，心率63次/分。手术开始，距麻醉开始约5分钟，发现患者呼吸费力，张口但不能说话，仅以摇头回答麻醉医师的询问，两上肢麻木，眼结膜充血，鼻塞，仅张口大口呼吸，血压71/40mmHg，心率50次/分，SpO2由术前的99%降至85%~89%，测麻醉平面T2。
在排除全脊髓麻醉的可能后，立即加快液体输注，增加一条静脉通道，共输入ml乳酸林格液，胶体液ml；同时静脉给予麻黄碱15mg，同时加压面罩给氧，SpO2维持在92%左右，10分钟血压回升至90/50mmHg，监测尿量ml。
手术历经30分钟，结束后测麻醉平面上至T4，下肢针刺有痛感并能活动。送麻醉后恢复室，40分钟后麻醉平面降至T8左右，1小时后阻滞平面降至T10左右，安全送回产科病房。
术后随访患者术中情况，诉当时呼吸极度困难，无法发声，虽然意识仍清醒，但由于心里极度紧张表现得异常烦躁，不能完全配合。
分析讨论：
患者系妊娠妇女，体型亦偏小，身高不足cm，采用常规腰麻剂量的局麻药注射，剂量相对正常体型患者偏大；穿刺针斜面朝向头端，使药物易于向头端方向扩散，导致蛛网膜下隙阻滞平面过高，药物作用高峰时可达T2水平。麻醉医师观察仔细，密切监测血流动力学、血氧饱和度及心率等指标，注重必要的测试阻滞平面，能及时发现问题并及时处理。
那么，针对围麻醉期突发蛛网膜下隙阻滞平面过高，我们有哪些思考？
1.有时针已穿入蛛网膜下隙，但无脑脊液流出，或流得很慢，是由于针孔贴在马尾或其他组织上的缘故，这时可将针头转动后，脑脊液即可流畅。
2.进针时不能用力过猛，以防止刺破椎管内静脉丛而出血，或刺到椎管对侧的骨膜时，会感到很硬，针不能前进，亦无脑脊液流出，证明是穿刺过深。
3.穿刺困难者可改换间隙，或改换体位（坐位）后很易成功。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已“固定”。
4.对于老年患者，有心血管疾病潜在可能，故实施时应加强监护，密切监测血流动力学改变。连续蛛网膜下隙阻滞可小剂量分次注药，提高麻醉的安全性。
脊髓腔中有三层脊膜，从外向内依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下隙。蛛网膜下隙即是局麻药与神经根发生作用的部位。在实施蛛网膜下隙阻滞操作过程中，有必要了解脊柱从内部的椎管到外部的皮肤韧带等重要组织，它们依次为：
1.脊髓：
脊髓位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。成人脊髓上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎体下缘，或第2腰椎体上缘。在L1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。为避免蛛网膜下隙穿刺损伤脊髓，应选择第2腰椎体以下棘突间隙穿刺，成人一般选择L3~4间隙穿刺。成人脑脊液为~ml，脊髓腔内的脑脊液为25~35ml，pH为7.4，是无色透明液体，比重为1.~1.，脑脊液压力为0.7~1.7kPa（相当于7~17cmH2O）。
2.韧带：
在棘突上面与棘突相连接的韧带，称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1~2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下隙。
总结以上，蛛网膜下隙穿刺针从外向内的经过顺序为：皮肤，皮下组织，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，硬脊膜外腔，硬脊膜，蛛网膜，蛛网膜下隙，至针孔尾端有脑脊液滴出，此为穿刺成功的标志。
总之，万变不离其宗，解剖是关键！
参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。推荐阅读：
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